'ชัยเกษม'เมินศาลรธน.ขู่ฟันม.197 ชี้แถลงศอ.รส.สุมหัวถกกันหลายคน

19 เม.ย. 57 ผู้สื่อข่าวรายงานว่า นายชัยเกษม นิติสิริ รมว.ยุติธรรม กล่าวถึงกรณีศาลรัฐธรรมนูญ และคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตแห่งชาติ(ป.ป.ช.)ระบุแถลงการณ์ศูนย์อำนวยการรักษาความสงบเรียบร้อย (ศอ.รส.) แนะ ครม.ขอพระบรมราชวินิจฉัย หากศาลรัฐธรรมนูญมีคำวินิจฉัยเกินขอบเขตอำนาจหน้าที่ เป็นการก้าวก่าย...อ่านต่อ

ข่าวเลือกตั้ง'57ทั้งหมด »
ข่าวเลือกตั้ง'57 ทั้งหมด »

ประกาศสำนักประกันสังคม 1

ข่าวราชการ พรบ.เงินทดแทน -- พฤหัสบดีที่ 6 กุมภาพันธ์ 2540 19:53:00 น.

ประกาศสำนักงานประกันสังคม

เรื่อง การแจ้งการประสบอันตราย
เจ็บป่วย หรือสูญหาย และการขอรับเงินทดแทน
ตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 48 และมาตรา 49  แห่งพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537

เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม จึงกำหนดให้การแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย และการขอรับ

เงินทดแทนของลูกจ้าง จะต้องยื่นแบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย และคำร้องเรียกเงินทดแทน

กองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม (กท 16) ตามแบบท้ายประกาศนี้

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป
ประกาศ ณ วันที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2537
(ลงชื่อ) อำพล สิงหโกวินท์
(นายอำพล สิงหโกวินท์)

เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————

กท.16                                             สำหรับเจ้าหน้าที่

แบบแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยและคำร้องเรียกเงินทดแทน     เลขที่บัญชี .............

กองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม                เลขรหัส .............

เลขที่ประสบอันตราย .............

สำหรับนายจ้าง และลูกจ้าง หรือผู้ร้องกรอก           วันที่รับ .............

1. ชื่อสถานประกอบการ ............เลขที่บัญชี ...........................

สำนักงานเลขที่ ........หมู่ที่ .......ตรอก/ซอย .........ถนน ......ตำบล/แขวง ......

อำเภอ/เขต .............จังหวัด .........รหัสไปรษณีย์ .........โทร ..............

ประเภทกิจการ ..................จำนวนลูกจ้าง ................................คน
2. ชื่อลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (นาย, นาง, นางสาว) ......อายุ ....ปี

ภูมิลำเนาบ้านเลขที่ ......หมู่ที่ ......ตรอก/ซอย ........ถนน ........ตำบล/แขวง .....

อำเภอ/เขต ...............จังหวัด ..........รหัสไปรษณีย์ .......โทร..............

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน .....................................................

3. วัน เดือน ปี ที่ลูกจ้างเริ่มเข้าทำงาน ...ตำแหน่งหน้าที่ขณะประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

4. เวลาทำงานปกติ เริ่ม .....น. เลิก ........น.ทำงานสัปดาห์ละ ........วัน

5. ขณะประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยได้รับค่าจ้างในอัตรา (เดือน, วัน, ชั่วโมง) ละ ...บาท

6. รายได้อื่น เช่น ค่าครองชีพ ค่าอาหาร เบี้ยเลี้ยง ฯลฯ (ถ้ามีให้แจ้งรายละเอียด) ...


7. (กรอกเฉพาะผู้ที่ได้รับค่าจ้างตามผลงานหรือเป็นรายเหมาเท่านั้น) การจ่ายค่าจ้างครั้ง

สุดท้ายก่อนการประสบอันตรายเป็นค่าจ้างตั้งแต่วันที่ .......ถึงวันที่ .......เป็นเงิน .....บาท

8. การประสบอันตรายเกิดขึ้นที่ .....ตำบล/แขวง ....อำเภอ/เขต ....จังหวัด ..
9. วัน เดือน ปี ที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย .....เวลา ....น. วัน เดือน ปี ที่
นายจ้างทราบ ...............................................................

10. วัน เดือน ปี ที่ลูกจ้างเริ่มหยุดงาน .............วัน เดือน ปี ที่กลับเข้าทำงาน

11. สาเหตุที่เกิดการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (อธิบายว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร) .......


12. ผลของการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย (ระบุอวัยวะและอาการ เช่น แขนขวาขาด,
เป็นแผลที่ ...................................................................

13. ชื่อ และที่อยู่ของพยาน หรือผู้รู้เห็นเหตุการณ์ ..............................


14. ชื่อสถานพยาบาลที่เข้ารับการรักษา .............เลขที่บัตรประจำตัวผู้ป่วย .....

15. ในกรณีที่ลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจนถึงแก่ความตาย โปรดกรอกรายละเอียด
เกี่ยวกับ (บิดา, มารดา, ภรรยา, บุตร และผู้อยู่ในความอุปการะของลูกจ้าง (ถ้ามี)

———————————————————————————————————————————————————————

ชื่อ และนามสกุล     อายุ       ที่อยู่    ความเกี่ยวพันกับลูกจ้าง

———————————————————————————————————————————————————————

———————————————————————————————————————————————————————

———————————————————————————————————————————————————————

———————————————————————————————————————————————————————

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ  ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ ......... นายจ้าง/ผู้รับมอบอำนาจ    ลงชื่อ ........................ ลูกจ้าง/ผู้ร้อง

( .......................... )       ( ................................. )

ตำแหน่ง ..........................    ตำแหน่ง ...............................

วันที่ .... เดือน ..... พ.ศ. ........    วันที่ .... เดือน ......... พ.ศ. .........

ให้นายจ้างแจ้งการประสบอันตรายจากการทำงานของลูกจ้างภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่

นายจ้างทราบ มิฉะนั้นจะมีความผิดระวางโทษจำคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่งหมื่นบาท หรือทั้ง

จำทั้งปรับ

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————

ใบรับรองแพทย์
วันที่ ... เดือน ...... พ.ศ. ....
ชื่อสถานพยาบาล .................................. โทร .......................

ข้าพเจ้า นายแพทย์/แพทย์หญิง .............. ใบประกอบโรคศิลปะเลขที่ .................

ได้ทำการตรวจ-รักษา นาย, นาง, นางสาว .........................................

เลขที่บัตรประจำตัวผู้ป่วย ........................................................

ครั้งแรกวันที่ ... เดือน .... พ.ศ. .... เวลาที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา ................ น.

เนื่องจากโรค/การบาดเจ็บ ......................................................
(กรุณาระบุลักษณะของอุบัติเหตุหรือสาเหตุ เช่นของตกทับ, ถูกรถชน, รถล้ม ฯลฯ)
การพิเคราะห์โรค .............................................................
การตรวจพิเศษ ___ มี ___ ไม่มี
ถ้ามี 1. ......................วันที่..................................
2. ......................วันที่..................................
การรักษา ___ ยา,แนะนำ ___ ผ่าตัด
ถ้ามีผ่าตัด 1. .......................................................
วันที่ ..................................................
2. .......................................................
วันที่ ..................................................

ผลการรักษา ___ สูญเสียสมรรถภาพอย่างถาวรของอวัยวะ 1. ............................

2. ............................
3. ............................
___ เสียชีวิตจากสาเหตุ ...............................................

ระยะเวลาหยุดพักรักษาตัว มีกำหนดประมาณ ...... เดือน ..... วัน ตั้งแต่วันที่ .............

ถึงวันที่ .....................................................................

วันสิ้นสุดการรักษา .............................................................

โรคแทรก ...................................................................
โรคเดิม ....................................................................
ความเห็นอื่น .................................................................
ลงชื่อ ...................................
( ................................. )
แพทย์ผู้รักษา
สำหรับเจ้าหน้าที่บันทึก




--ราชกิจจานุเบกษา--
ADVERTISEMENT
ข่าวที่เกี่ยวข้อง