นางมารศรี ใจรังษี เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม (สปส.) กล่าวว่า สำนักงานประกันสังคม ได้กำหนดวิธีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาของสำนักงานประกันสังคม ซึ่งในปี 2568 มีจำนวน 271 แห่ง โดยใช้วิธีเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์รายหัว/คน/ปี ซึ่งคำนวณจากจำนวนผู้ประกันตนทั้งหมดที่ลงทะเบียนกับสถานพยาบาลคู่สัญญา
และยังได้มีการจ่ายเพิ่มเติมนอกเหนือเหมาจ่าย ได้แก่ การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยง ซึ่งเป็นการจ่ายตามผลลัพธ์การรักษา (Value-Based Payment) การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW2) ซึ่งเป็นการจ่ายชดเชยค่าบริการที่สอดคล้องกับต้นทุน และทรัพยากรทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใช้ในการรักษาพยาบาล
สำนักงานประกันสังคม ขอแจ้งว่า ในปี 2568 ได้มีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาลคู่สัญญาเป็นไปตามแผนการจ่ายที่กำหนดไว้ ดังนี้
- ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่าย ซึ่งได้มีการโอนจ่ายให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาภายในวันที่ 15 ของทุกเดือน ซึ่งได้จ่ายไปแล้ว 7 งวด
- ค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยง ซึ่งได้กำหนดแผนการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในงวดแรก คือ เดือนมีนาคมของทุกปี ตามข้อมูลการรายงานผลลัพธ์ และประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยประกันสังคม และเป็นการจ่ายตรงตามกำหนดเวลา ซึ่งได้จ่ายไปแล้ว 4 งวด
ทั้งนี้ ในปี 2568 เป็นปีแรกที่สำนักงานประกันสังคม มีมาตรการตรวจสอบข้อมูลค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยใน ด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW2) ก่อนจ่ายให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญา เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการงบประมาณค่ารักษาพยาบาลของกองทุนประกันสังคมให้มีความถูกต้อง และเป็นธรรมแก่ทุกฝ่ายทั้งผู้รับบริการและผู้ให้บริการ ซึ่งได้ดำเนินการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ไปแล้ว 2 งวด และเร่งรัดการจ่ายงวดถัดไปให้ทำตามแผนการจ่ายที่กำหนดไว้
อย่างไรก็ตาม สำนักงานประกันสังคม ได้แจ้งมาตรการดังกล่าวให้สถานพยาบาลทราบแล้ว โดยแนวทางการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ได้กำหนดให้สถานพยาบาลส่งรายงานข้อมูลภายใน 2 เดือน หลังจากจำหน่ายผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล ซึ่งเมื่อสำนักงานประกันสังคม ตรวจสอบแล้วพบว่า ข้อมูลที่ส่งมานั้นไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ จึงได้แจ้งให้สถานพยาบาลดำเนินการแก้ไข ส่งผลให้เกิดความล่าช้า และผลกระทบต่อแผนการจ่ายที่กำหนดไว้เล็กน้อย
นางมารศรี เน้นย้ำว่า การดำเนินการตรวจสอบข้อมูลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ก่อนจ่าย เป็นมาตรการที่ต้องทำควบคู่กับการพิจารณาจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ ซึ่งต้องขอความร่วมมือสถานพยาบาลในการรายงานข้อมูลให้มีความถูกต้องครบถ้วนสมบูรณ์ เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมได้ดำเนินการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ได้ทันตามแผนการจ่ายที่กำหนดไว้ต่อไป