อปสข.เขต 13 กทม. มีมติกรณีส่งต่อผู้ป่วยนอกรักษาที่ รพ. ให้ "คลินิกชุมชนอบอุ่น" ตามจ่ายไม่เกิน 800 บาท/ครั้ง และกันเงินเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก 30 บาท/ประชากร/เดือน เพื่อเป็นเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอกสำหรับจ่ายส่วนเกิน (OP Refer) พร้อมให้ สปสช เร่งซักซ้อมและทำความเข้าใจหน่วยบริการใน กทม. หากผู้ป่วยเกินศักยภาพหน่วยปฐมภูมิดูแล ต้องส่งต่อให้ รพ.เครือข่าย
พญ.ลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปิดเผยถึงความคืบหน้าในการแก้ไขปัญหาการเข้ารับบริการผู้ป่วยนอกของประชาชนผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท) ใน กทม. รูปแบบใหม่ OP New Model 5 ว่า ล่าสุดในการประชุมคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (อปสข. เขต 13 กทม.) ซึ่งมี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นประธานอนุกรรมการฯ เมื่อวันที่ 15 มีนาคม 2567 ที่ผ่านมา ได้มีการพิจารณาแนวทางการแก้ไขปัญหา ซึ่งเป็นข้อสรุปที่ได้รวบรวมจากการประชุมและหารือของคณะทำงานชุดต่างๆ ทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิ การหารือร่วมกับหน่วยบริการระบบบัตรทองในพื้นที่ กทม. ทั้งหน่วยบริการปฐมภูมิ (คลินิกชุมชนอบอุ่น) และ รพ.รับส่งต่อ โดยมีมติให้ดำเนินการ ดังนี้
มอบให้ สปสช.เขต 13 กทม. ซักซ้อมทำความเข้าใจกับหน่วยบริการทุกแห่ง หากหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัดพิจารณาแล้วว่า ผู้ป่วยเกินศักยภาพการดูแล ต้องส่งต่อไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพในเครือข่าย หรือนอกเครือข่ายตามดุลยพินิจ โดยหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัดรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่สปสช.กำหนด โดยให้เป็นหน้าที่ของ สปสช. ว่าจะเบิกจ่ายจากกองทุนใด
ส่วนหน่วยบริการที่รับส่งต่อผู้ป่วย (รพ.รับส่งต่อ) ต้องให้บริการผู้ป่วยและเบิกค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่ สปสช. กำหนด
พญ.ลลิตยา กล่าวต่อว่า ขณะเดียวกันทาง อปสข.เขต 13 กทม. ยังมีมติให้ สปสช. กันเงินเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก 30 บาท/ประชากร/เดือน เพื่อใช้สำหรับเป็นกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก (OP Refer) และให้ สปสช. ทำหน้าที่เบิกจ่ายค่าบริการ (Clearing House) ให้กับ รพ.รับส่งต่อตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
คลินิกชุมชนอบอุ่นที่ส่งต่อผู้ป่วยต้องตามจ่ายส่วนแรกจากเงินเหมาจ่ายรายหัว ไม่เกิน 800 บาท/ครั้ง โดยกรณีที่โรงพยาบาลเรียกเก็บค่ารักษาเกินจาก 800 บาทนี้ เงินส่วนเกินให้ รพ. เบิกจ่ายจากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก OP Refer ทั้งนี้หากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอกไม่เพียงพอ ให้ สปสช. ดำเนินการหักเงินเพิ่มเติม หรือหากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอกเหลือให้คืนเงินให้หน่วยบริการปฐมภูมิ
นอกจากนี้ให้ สปสช. ดำเนินการตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ รพ. โดยละเอียด หากพบว่าเป็นกรณีปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้ (OP Anywhere) ก็ให้เบิกจ่ายกองทุน OP Anywhere ขณะเดียวกัน อปสข. เขต 13 กทม. ยังให้ สปสช. มีการประเมินผลกระทบทุก 1 เดือน ที่เป็นการติดตามสถานการณ์การเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกของประชาชนใน กทม. อย่างใกล้ชิด
"จากมติ อปสข. ข้างต้นทาง ทาง สปสช. เขต 13 กทม. จะเร่งแจ้งให้หน่วยบริการในระบบบัตรทองทุกแห่งรับทราบ พร้อมกับซักซ้อมทำความเข้าใจในแนวทางดังกล่าว ทั้งนี้เพื่อให้การบริการผู้ใช้สิทธิบัตรทองเป็นไปในทิศทางเดียวกัน พร้อมกันนี้จะเร่งประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนได้รับทราบแนวทางการดำเนินการนี้ต่อไป" รองเลขาธิการ สปสช. กล่าว
พญ.ลลิตยา กล่าวเพิ่มเติมว่า การให้บริการในระบบบัตรทอง สปสช. ยังคงยึดหลักการดูแลแบบใกล้บ้านใกล้ใจ เริ่มที่หน่วยบริการปฐมภูมิ และผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลตามศักยภาพของหน่วยบริการ คือ ผู้ป่วยโรคซับซ้อนที่เกินศักยภาพการให้บริการของคลินิกชุมชนอบอุ่นจะต้องได้รับการส่งต่อรักษาที่โรงพยาบาล ส่วนผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่คลินิกชุมชนมีศักยภาพที่จะดูแลก็ต้องรับบริการที่คลินิกฯ ขณะเดียวกันยังเป็นการลดภาระงานและความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาล