กรุงเทพฯ--14 พ.ย.--สปส.
ประเทศที่มีระบบประกันสังคมหลายประเทศเลือกใช้วิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามใบเสร็จ (Fee for serviceses) คือลูกจ้างหรือผู้ประกันตน เอาใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลมาเบิก ซึ่งประเทศเราใช้วิธีนี้กับการเบิกค่ารักษาพยาบาลของกองทุนเงินทดแทน เมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการทำงานให้นายจ้าง
วิธีนี้สะดวกมาก เพราะไม่ต้องเข้ารักษาพยาบาลกับโรงพยาบาลตามบัตร ซึ่งเป็นการจ่ายค่ารักษาด้วยระบบเหมาจ่าย (capitation) ที่ผู้ประกันตนต้องเลือกโรงพยาบาลประจำตัว
การเบิกได้ตามใบเสร็จเหมาะกับประเทศที่มีโรงพยาบาลเพื่อรักษาผู้ป่วยแบบไม่แสวงกำไร และไม่มีคอร์รัปชั่น เมื่อประเทศของเราเอาระบบนี้มาใช้ จึงให้เบิกได้ไม่เกินวงเงินที่กำหนด และกำกับด้วยกฎหมาย คือ พ.ร.บ.เงินทดแทน 2537 มาตรา 13 ระบุให้จ่ายจริงตามความจำเป็น ส่วนวงเงินค่ารักษาควบคุมกำกับด้วยกฎระเบียบตามที่คณะกรรมการแพทย์เสนอ
จึงเป็นผลให้กองทุนเงินทดแทนปัจจุบัน มีวงเงิน 3 ระดับ ตามความรุนแรงของการเจ็บป่วย คือ 3.5 หมื่น, 8.5 หมื่น และ 2 แสนบาท ให้เบิกตามใบเสร็จโดยลูกจ้างส่วนใหญ่ (กว่า 90%) จะเจ็บป่วยด้วยเรื่องเล็กน้อย และใช้สิทธิเบิกในวงเงิน 3.5 หมื่น มากที่สุด ปีหนึ่งๆ มีการขอเบิกประมาณ 2 แสนรายจากแรงงานเกือบ 9 ล้านคน ในขณะนี้
แต่ถึงแม้จะมีวงเงินเบื้องต้นกำกับการเบิก ก็ยังพบว่ามีการรักษาเกินความจำเป็น (Over treatment) เกิดขึ้นในระบบการเบิกจ่ายของกองทุนเงินทดแทนตลอดมา ราคาสำมะโน (census rate) ซึ่งเป็นกรอบอัตราค่ารักษาพยาบาลจากการนำราคาค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนทั่วประเทศมาวิเคราะห์ และกำหนดเป็นอัตราที่สมเหตุสมผล จึงได้เกิดขึ้นเพื่อให้ความเป็นธรรมแก่นายจ้าง ลูกจ้าง สถานพยาบาล และสำหรับนายจ้างนั้นจะต้องถูกเก็บเงินสมทบรายปีเพิ่มขึ้น หากมีการใช้จ่ายเงินจากกองทุนเงินทดแทนสูงเมื่อลูกจ้างของตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน
สมัยก่อน ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลมีเพียงค่ายากับค่าหมอเป็นหลักใหญ่ๆ เท่านั้น แต่ปัจจุบันราคาสำมะโนจะแจกแจงรายการอัตราค่ารักษาพยาบาล แยกเป็นหมวดหมู่ที่สำคัญและเป็นราคาที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ของประเทศยอมรับ จึงมาลงนามในสัญญากับกองทุนเงินทดแทน เพื่อให้บริการทางการแพทย์กับลูกจ้างที่เจ็บป่วยหรือประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน
ซื้อผักซื้อปลาในตลาดยังต่อราคาได้ แต่เมื่อเจ็บป่วยไม่เคยมีธรรมเนียมของการต่อรองราคา ประกันสังคมจึงต้องกำกับดูแลราคาและทำข้อตกลงกับโรงพยาบาลไว้ให้ เพราะนอกจาก จะคุมราคาให้ความเป็นธรรมแก่ผู้ให้และผู้รับบริการแล้ว ยังช่วยกันชะลอมิให้ค่ารักษาพยาบาลของประเทศ ในภาพรวมสูงขึ้นและป้องกันประชาชนทั่วไปที่จะนอกระบบ ได้รับผลกระทบ จากค่ารักษาแพงอีกด้วย