มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

คณะรัฐมนตรีเห็นชอบมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการตามที่กระทรวงการคลังเสนอ ดังนี้

1. อนุมัติในหลักการให้มีการตรวจสอบและควบคุมการเบิกจ่ายค่ายาบางกลุ่มหรือรายการเป็นไปตามบัญชียาหลักแห่งชาติ หรือตามเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด โดยแต่งตั้งคณะกรรมการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เพื่อทำหน้าที่ให้ข้อมูลและความคิดเห็น รวมทั้งจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่เกี่ยวกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ทั้งนี้ เพื่อให้การพิจารณาและดำเนินการเป็นไปอย่างละเอียดรอบคอบ และสอดคล้องกับฐานอำนาจตามกฎหมาย

2. มอบหมายให้กรมบัญชีกลางร่วมกับหน่วยงานวิชาการที่เกี่ยวข้องศึกษาความเป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้ระบบ Medisave สำหรับข้าราชการบรรจุใหม่และแนวทางการอภิบาลระบบเพื่อปฏิรูปองค์กรบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

3. มอบหมายให้กรมบัญชีกลางร่วมกับหน่วยงานวิชาการที่เกี่ยวข้องศึกษาการกำหนดอัตราจ่ายล่วงหน้ารายกลุ่มโรคสำหรับการรักษาประเภทผู้ป่วยภายนอก โดยกรมบัญชีกลางตกลงราคาเหมาจ่ายรายโรคให้กับสถานพยาบาล

สำหรับงบประมาณในการดำเนินการให้ขอทำความตกลงในรายละเอียดกับสำนักงบประมาณต่อไป

สาระสำคัญของเรื่อง

กระทรวงการคลัง (กค.) รายงานว่า

1. นายกรัฐมนตรีได้เชิญรองนายกรัฐมนตรี (นายกอร์ปศักดิ์ สภาวสุ) ในขณะนั้น รัฐมนตรีว่าการกระทรวงการคลัง รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ปลัดกระทรวงการคลัง เลขาธิการคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ อธิบดีกรมบัญชีกลาง และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องร่วมประชุมหารือเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย เมื่อวันที่ 3 กันยายน 2552 ณ ห้องรับรอง ชั้น 2 ตึกไทยคู่ฟ้า ทำเนียบรัฐบาล ซึ่งที่ประชุมได้มอบหมายให้ กค. โดยกรมบัญชีกลางร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการสำรวจรายชื่อยาที่มีรายงานการเบิกจ่ายสูงในสถานพยาบาลของทางราชการที่มีการให้บริการผู้ป่วยภายนอกเป็นจำนวนมาก จำนวน 34 แห่ง และจัดทำข้อเสนอเพื่อลดการใช้ยาเกินความจำเป็น โดยให้ดำเนินการให้แล้วเสร็จภายใน 30 วัน พร้อมทั้งเร่งรัดศึกษารูปแบบ แนวทางการออมเพื่อสุขภาพ (Medical saving/Medisave) โดยให้สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สศช.) ติดตามความก้าวหน้าของการศึกษาอย่างใกล้ชิด นั้น

2. กค. ได้ดำเนินการตามผลการประชุม (ข้อ 1) แล้ว โดยมีรายละเอียด ดังนี้

2.1 ระบบการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในปัจจุบัน ประกอบด้วย

2.1.1 กรณีผู้ป่วยภายในเป็นการเบิกจ่ายโดยตรงระหว่างกรมบัญชีกลางกับสถานพยาบาลด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยใช้เกณฑ์การจัดสรรตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group:DRG)

2.1.2 กรณีผู้ป่วยภายนอกสามารถเบิกจ่ายได้ทั้งการนำใบเสร็จรับเงินไปเบิกจากส่วนราชการต้นสังกัดของผู้มีสิทธิ และการเบิกจ่ายในระบบเบิกจ่ายตรง (เป็นการเบิกจ่ายด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์เช่นเดียวกับกรณีผู้ป่วยภายใน) โดยจ่ายตามรายการที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ (Fee for service) ซึ่งเป็นระบบการจ่ายแบบปลายเปิด ยกเว้นบางรายการที่ได้มีการกำหนดอัตราเพดานการเบิกจ่าย

2.2 จากการพิจารณาข้อมูลรายจ่ายค่ารักษาพยาบาลพบว่า ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายใน มีการเพิ่มขึ้นตามสมควร แต่ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายนอกเพิ่มในอัตราที่ค่อนข้างสูงและมีสัดส่วนสูงขึ้นเรื่อย ๆ เมื่อเทียบกับค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด โดยสัดส่วนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายนอกต่อค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 46 ในปีงบประมาณ พ.ศ.2545 เป็นร้อยละ 74 ในปีงบประมาณ พ.ศ.2552 โดยค่ายาเป็นค่าใช้จ่ายที่มีสัดส่วนการเบิกจ่ายสูงสุดคิดเป็นประมาณร้อยละ 80 ของค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายนอกทั้งหมด ซึ่งสาเหตุหลักเป็นเพราะหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาที่กำหนดให้ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ไม่สามารถควบคุมการใช้ยาและค่าใช้จ่ายด้านยาให้เป็นไปอย่างเหมาะสมได้ ทั้งนี้ กค. โดยกรมบัญชีกลางไม่สามารถดำเนินการบริหารจัดการและกำกับดูแลในเรื่องการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยเฉพาะเรื่องการบริหารจัดการการใช้ยาได้เท่าที่ควร เนื่องจากพระราชบัญญัติการกำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการจ่ายเงินบางประเภทตามงบประมาณรายจ่าย พ.ศ. 2518 ซึ่งเป็นกฎหมายที่เป็นฐานอำนาจในการตราพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2523 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ให้กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการจ่ายเงินสวัสดิการ วิธีการจ่าย อัตราการจ่าย ของผู้มีสิทธิได้รับเงินเท่านั้น แต่ไม่ได้กำหนดอำนาจเกี่ยวกับการบริหารจัดการ กรมบัญชีกลางจึงมีอำนาจหน้าที่เป็นหน่วยเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ แต่ไม่มีฐานอำนาจในการบริหารจัดการ อย่างไรก็ดีได้มีการดำเนินการแก้ไขพระราชกฤษฎีกาดังกล่าวแล้ว โดยขณะนี้อยู่ระหว่างการยืนยันร่างกฎหมายที่ได้ตรวจพิจารณาแล้วอีกครั้งหนึ่ง เพื่อให้คณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบและนำขึ้นทูลเกล้าฯ เพื่อทรงลงพระปรมาภิไธยต่อไป

2.3 กค. โดยกรมบัญชีกลางได้ขอข้อมูลการสั่งจ่ายยาย้อนหลัง 10 เดือน ในปีงบประมาณ พ.ศ.2552 ของสถานพยาบาลของทางราชการ 34 แห่ง และจากการวิเคราะห์ข้อมูลของสถานพยาบาล จำนวน 31 แห่ง จาก 34 แห่ง พบว่าสถานพยาบาลมีการสั่งยารวม 16.6 ล้านใบ มูลค่ารวม 15,247.96 ล้านบาท ซึ่งเป็นใบสั่งยาที่มีรายการนอกบัญชียาหลักแห่งชาติร้อยละ 40 คิดเป็นมูลค่า 10,040.48 ล้านบาทหรือร้อยละ 66 ของมูลค่ายารวมทั้งหมด โดยกลุ่มรายการยาที่มีมูลค่าการสั่งใช้ยาค่อนข้างสูงและเป็นรายการยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ รวมทั้งรายการยาที่มีราคาแพงและมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่ามีการสั่งใช้ยาไม่เหมาะสมไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ แบ่งออกเป็น 9 กลุ่ม

(1) กลุ่มยาลดการเป็นแผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร (Anti-ulcerant/Variceal bleeding)

(2) กลุ่มยาต้านอักเสบที่มิใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs/Anti-osteoarthritis)

(3) กลุ่มยาลดไขมันในเลือด (Antilipidemia)

(4) กลุ่มยาเบื้องต้นในการรักษาความดันโลหิตสูงและภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเลือดคั่ง (Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors)

(5) กลุ่มยาลดความดันโลหิต (Angiotensin-II receptor blockers : ARBs)

(6) กลุ่มยาป้องกันการเกาะตัวของเกล็ดเลือด (Antiplatelets)

(7) ยาลดอาการข้อเข่าเสื่อม (Glucosamine)

(8) ยาป้องกันโรคกระดูกพรุน (Drug affecting bone metabolism)

(9) กลุ่มยารักษามะเร็ง (Anticancers)

2.4 จากการพิจารณาข้อดี ข้อด้อย ผลกระทบต่อผู้ป่วยและสถานพยาบาล รวมทั้งการประเมินความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติที่จะกำหนดมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายยากลุ่มเป้าหมาย 9 กลุ่มดังกล่าว เห็นควรกำหนดมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา โดยให้มีระบบตรวจสอบและควบคุมการเบิกจ่ายค่ายาบางกลุ่มหรือบางรายการให้เป็นไปตามบัญชียาหลักแห่งชาติ หรือตามเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด

2.5 กรณีการนำระบบการออมเพื่อสุขภาพ (Medisave) มาใช้กับสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ จากการศึกษาในเบื้องต้นพบว่า ระบบดังกล่าวเป็นบัญชีเงินออม (Saving account) โดยหักจากเงินเดือนผ่านระบบการจ้างงาน ซึ่งรัฐบาลบังคับให้ประชากรมีการออมเพื่อเป็นหลักประกันสุขภาพ โดยเงินและภาระค่าใช้จ่ายทั้งหมดเป็นของผู้ออม ดังนั้น การนำระบบ Medisave มาใช้กับข้าราชการบำนาญหรือข้าราชการปัจจุบัน (โดยเฉพาะที่มีอายุมากหรือมีบิดามารดาที่มีอายุมาก) จึงมีความเป็นไปได้น้อย เนื่องจากการบริหารจัดการให้สิทธิประโยชน์ครอบคลุมทำได้ยาก และที่ผ่านมาไม่ได้มีการออมไว้ นอกจากนี้ข้าราชการเหล่านี้ได้ทำงานมานานและได้ช่วยเหลืองบประมาณของประเทศทางอ้อม โดยการยอมรับเงินเดือนและค่าตอบแทนที่ต่ำกว่าภาคเอกชนหากสิทธิประโยชน์ถูกลดไป หรือบังคับให้หักเงินเดือนเพื่อเป็นเงินออมด้านสุขภาพจะไม่เป็นธรรมและเป็นการลิดรอนสิทธิ ทั้งนี้ การนำระบบ Medisave มาใช้กับข้าราชการบรรจุใหม่อาจมีความเป็นไปได้ แต่มีหลายประเด็นที่ต้องพิจารณาและศึกษาเพิ่มเติม เช่น สิทธิประโยชน์ โครงสร้างอายุของผู้ใช้สิทธิ โครงสร้างองค์กรที่กำกับดูแล ตลอดจน กฎหมาย ระเบียบและหลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้อง เป็นต้น จึงเห็นควรให้มีการศึกษาเพิ่มเติมอย่างละเอียดรอบคอบ ทั้งประเด็นความเป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้ระบบ Medisave สำหรับข้าราชการบรรจุใหม่ และแนวทางการอภิบาลระบบเพื่อปฏิรูปองค์กรบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

--ที่ประชุมคณะรัฐมนตรี นายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ (นายกรัฐมนตรี) วันที่ 23 มีนาคม 2553--จบ--