ตามที่มีประเด็นเกี่ยวกับกรณีผู้ประกันตนตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมใช้สิทธิเบิกค่ารักษาทันตกรรม ไม่ครอบคลุมชนิดของบริการและค่าใช้จ่ายที่จำเป็นแตกต่างจากผู้มีสิทธิในในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สิทธิบัตรทอง) และระบบสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและบุคลากรภาครัฐ ทั้งที่ผู้ประกันตนเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนทุกเดือนนั้น
นางนิยดา เสนีย์มโนมัย โฆษกสำนักงานประกันสังคม ชี้แจงว่า ปัจจุบันสิทธิทันตกรรมของสำนักงานประกันสังคม เป็นสิทธิเดียวใน 3 กองทุนสุขภาพที่สามารถเข้ารับบริการได้ในสถานพยาบาลหรือคลินิกเอกชน ที่ไหนก็ได้ทั่วประเทศ สามารถรับบริการได้ทันที ไม่ต้องมีการนัดหมายล่วงหน้า ไม่ต้องสำรองจ่าย
สำนักงานประกันสังคม ได้ปรับค่าบริการกรณีทันตกรรมจากเดิม 600 บาท เป็น 900 บาท โดยสำรวจราคาจากสถานพยาบาล ที่ให้บริการทันตกรรมทั้งภาครัฐและเอกชน และอัตราการใช้บริการเฉลี่ยต่อปีของผู้ประกันตน อีกทั้ง ยังให้สิทธิผู้ประกันตนที่ต้องเข้ารับบริการด้านสุขภาพช่องปากที่จำเป็นหรือประสบอุบัติเหตุที่เกี่ยวกับช่องปาก ซึ่งถือเป็นการรักษาพยาบาลอย่างหนึ่ง โดยสามารถเข้ารับบริการ ณ สถานพยาบาลตามสิทธิโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
ในปี 2549 สำนักงานประกันสังคมเคยปรับระบบให้ผู้ประกันตนสามารถใช้บริการทันตกรรม ในสถานพยาบาลตามสิทธิ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนเกิน แต่ผลลัพธ์คือผู้ประกันตนเข้าไม่ถึงสิทธิ รอคิวนานโดยเสียงส่วนใหญ่ของผู้ประกันตนเรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคมกลับมาจัดบริการในลักษณะกำหนดวงเงิน แต่ไปรับบริการที่ไหนก็ได้
ในปี 2566 มีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคมกว่า 13,000 แห่ง ในขณะที่สิทธิในระบบประกันสุขภาพอื่น จะต้องใช้บริการในหน่วยบริการของรัฐ ถึงแม้ว่าจะไม่จำกัดจำนวนครั้ง แต่ไม่สามารถเข้าถึงได้อย่างสะดวก ต้องมีการนัดหมายล่วงหน้า และต้องเข้ารับบริการในเวลาราชการเท่านั้น
จากข้อมูลการสำรวจการเข้ารับบริการสุขภาพช่องปากของคนไทย โดยสำนักสถิติแห่งชาติร่วมกับ สำนักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พบว่าผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม เข้าถึงบริการด้านทันตกรรมมากกว่าสิทธิบัตรทอง และเมื่อเปรียบเทียบการใช้สิทธิของแต่ละกองทุน พบว่า ผู้ประกันตนมีการใช้สิทธิมากที่สุด และในปี 2566 มีผู้ประกันตนใช้บริการในสถานพยาบาลหรือคลินิกเอกชนสูงถึง 90% และรับบริการในสถานพยาบาลของรัฐเพียง 10% เท่านั้น
สำหรับในปี 2567 นี้ สำนักงานประกันสังคมยังมีโครงการรถทันตกรรมเคลื่อนที่ โดยจัดให้มีรถทันตกรรมเคลื่อนที่ที่มีมาตรฐานตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด ลงพื้นที่ให้บริการแก่ผู้ประกันตนในสถานประกอบการเพื่ออำนวยความสะดวกเพิ่มการเข้าถึงการบริการทันตกรรมอย่างมีคุณภาพ และลดค่าใช้จ่ายในการเดินทางมาใช้บริการของผู้ประกันตนอีกด้วย
*หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการได้รับสิทธิทันตกรรม
- ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และ มาตรา 39 จะได้รับสิทธิเมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์
- ผู้ประกันตนตามมาตรา 38 และมาตรา 41 จะได้รับสิทธิเมื่อจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ และได้รับสิทธิคุ้มครองภายใน 6 เดือน นับตั้งแต่วันที่สิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตน
- ส่วนผู้ประกันตนตามมาตรา 40 สำนักงานประกันสังคมไม่ได้คุ้มครองกรณีทันตกรรม ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลของบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง)
*สิทธิที่จะได้รับ
- ถอนฟัน, อุดฟัน, ขูดหินปูน, ผ่าฟันคุด สามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ในอัตราไม่เกิน 900 บาทต่อปี
- กรณีขูดหินปูนแต่ละครั้งต้องเว้นระยะห่าง 6 เดือนก่อน จึงจะมีสิทธิการขูดหินปูนเพื่อเบิกในครั้งต่อไปได้
- กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน (ฐานโลหะ , ฐานอะคริลิค , ฐานพลาสติก )
- 1-5 ซี่ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,300 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
- มากกว่า 5 ซี่ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
- ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 2,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
- ทั้งปากบนและล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี