เรื่องน่ารู้ : สำหรับผื่นแพ้ยาและผื่นแพ้แสงแดด

กรุงเทพฯ--2 ธ.ค.--คอร์แอนด์พีค พญ.เบ็ญจ์สชีว์ ปัทมดิลก แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย ต้องยอมรับว่าปัญหาเรื่องแพ้ยา เป็นปัญหาที่พบบ่อย เนื่องจากในปัจจุบันผู้ป่วยบางราย เช่นผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง จำเป็นต้องรับประทานยาร่วมกันหลายชนิด ทำให้มีโอกาสแพ้ยาสูงขึ้น การแพ้ยามีอาการแสดงออกได้หลายอวัยวะผิวหนังก็เป็นอีกอวัยวะหนึ่งที่สังเกตเห็นได้ง่าย ผื่นแพ้ยาที่ผิวหนังจึงเป็นอาการที่พบได้บ่อย ซึ่งบางครั้งผื่นมีอาการรุนแรง อาจทำให้เสียชีวิตได้ อาการแสดงของระบบอื่นๆ เช่น ไข้เรื้อรัง ปวดข้อ แผลในปาก ตับอักเสบ ไตวาย ต่อมน้ำเหลืองโต เป็นต้น อาการ”แพ้ยา” (Drug Allergy) เกิดจากปฏิกริยาของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายในบุคคลนั้น ๆ ที่มีความไวเกินต่อยา ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบรับประทาน ฉีด ทาและสูดดม ความผิดปกติที่เกิดขึ้นนี้ไม่ได้เกิดกับทุกคน แต่เกิดขึ้นกับบางคนที่มีระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไวต่อยามากกว่าปกติ คล้ายกับผู้ที่แพ้อาหารทะเล ซึ่งเป็นสิ่งที่คนทั่วไปไม่แพ้ จะมีเพียงบางคนเท่านั้นที่แพ้อาหารทะเล ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่าการแพ้ยาถือเป็นความโชคร้ายเฉพาะบุคคล และไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้ ยาตัวใดตัวหนึ่งไม่ทำให้การแพ้เหมือนกันทุกคน ซึ่งแตกต่างกับ “อาการข้างเคียงของยา” (Adverse Drug Reaction) หมายถึงผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยาชนิดนั้นๆ ไม่ใช่ผลการรักษาที่เราต้องการจากยา อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นจะเหมือนกันทุกคนที่ได้รับยาชนิดเดียวกัน เพียงแต่อาการที่เกิดขึ้นจะมากน้อยแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน ผมร่วงจากยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็ง อาการผื่นแพ้ยาจะแตกต่างจากผื่นที่ผิวหนังที่เกิดจากพิษของยาจาก “การได้รับยาเกินขนาด” ( Drug Overdose) เช่น การกินยาเมทโทรเทร็กเสท ที่ใช้รักษาโรคสะเก็ดเงิน หรือรับประทานยาเกินขนาด ทำให้เกิดผื่นแดง แสบ ผิวหนังตายได้ สำหรับอาการ ผื่นแพ้ยา มีได้หลายรูปแบบ ตั้งแต่ผื่นที่มีความรุนแรงน้อย มีอาการเฉพาะที่ผิวหนังอย่างเดียว ไปจนถึงผื่นที่มีความรุนแรงมากและมีความผิดปกติของอวัยวะภายใน ตับ ไต ปอด ระบบเลือด ร่วมด้วย ผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรง ผื่นแพ้ยาแบบ Erythema Multiforme (EM),Stevens –Johnson syndrome(SJS) และToxic Epidermal Necrolysis (TEN) นั้น เป็นผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรง บางรายอาจถึงแก่ชีวิตได้ ถ้าผู้ป่วยได้รับยาที่เป็นสาเหตุเป็นครั้งแรก มักจะเกิดอาการภายหลังได้รับยาประมาณ 1-3 สัปดาห์ แต่หากเคยได้รับยาดังกล่าวมาก่อน จะมีอาการได้ภายใน 1-3 วัน หลังจากได้รับยาเดิมอีกครั้ง โดยจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ น้ำมูกไหล ปวดข้อ ปวดเมื่อยตามตัวมาก่อน ต่อมาจะเริ่มมีผื่นขึ้นที่บริเวณหน้า ลำตัวและแขนขา ผื่นมีสีแดง ตรงกลางมีสีเข้มหรือเป็นสีน้ำตาล บางรายมีตุ่มน้ำพอง เจ็บบริเวณผื่น ผื่นอาจรวมกันเป็นบริเวณกว้างได้ ในผู้ป่วยที่เป็นรุนแรงจะพบว่ามีการตายของผิวหนังชั้นกำพร้าทั้งแถบ ทำให้เกิดการหลุดลอกของผิวหนังกำพร้าเป็นบริเวณกว้าง โดยเฉพาะบริเวณที่มีการเสียดสีหรือกดทับ ผู้ป่วยอาจมีรอยโรคที่เยื่อบุ เช่น ตาแดงอักเสบ มีแผลเจ็บที่ปาก หรืออวัยวะเพศ อาจพบความผิดปกติของอวัยวะภายในร่วมด้วย เช่น ตับอักเสบ ไตวาย เม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ ทำให้มีความเสี่ยงติดเชื้อแทรกซ้อนได้ ยาทุกชนิด แม้กระทั่งสมุนไพรพื้นบ้าน ทำให้เกิดผื่นแพ้ยารุนแรงได้ แต่ยาที่มีรายงานบ่อย เช่น ยารักษาโรคเกาต์ (allopurinol) ยาลดการอักเสบกลุ่ม NSAIDs ,ยากันชัก เช่น carbamazepine phenyltoin และยาปฏิชีวนะ เช่น ยากลุ่ม Sulfa เป็นต้น ผื่นแพ้ยาชนิดไม่รุนแรง ผื่นแพ้ยาส่วนใหญ่มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ มักเป็นผื่นแพ้ยาชนิดไม่รุนแรง มีลักษณะเป็นผื่นแดงแบนราบหรือาจจะนูนเล็กน้อย Maculopapular Drug Eruptions (MPE) กระจายทั่วร่างกาย มัก Spare ใบหน้า ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผื่นมักเกิดเร็วตั้งแต่ 2-3 วัน หลังได้รับยาชนิดเดิม มีอาการคันร่วมด้วยเกือบทุกรายมีไข้ได้ ยาเกือบทุกชนิดทำให้เกิดผื่นแพ้ยาชนิดนี้ได้ โดยยาที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ยาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะกลุ่มเพนนิซิลิน ยากันชัก ยารักษาโรคเกาต์ allopurinol และยาปวดข้อ ปวดกระดูก กลุ่ม NSAIDs เป็นต้น ผื่นแพ้ยารูปแบบอื่นๆ เช่น ผื่นแพ้ยาแบบตุ่มหนองขนาดเล็กจำนวนมาก ร่วมกับผิวแดงทั่วร่างกาย ที่เราเรียกว่า Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP) จะมีอาการไข้สูงเม็ดเลือดขาวสูงด้วยตุ่มหนองมักเกิดทันทีหลังได้รับยาที่เป็นสาเหตุ1-2 วัน ,ผื่นลมพิษ เป็นปื้นนูนแดง คัน แต่ละผื่นจะขึ้น ๆ ยุบๆ เปลี่ยนที่ไปเรื่อย ๆ บางครั้งอาจมีปากหรือตาบวมร่วมด้วย ,ผื่นแพ้ยาแบบผิวหนังทั่วตัวแดงลอกเป็นขุย (Exfoliative Dermatitis), ผื่นแพ้ยาแบบขึ้นที่เดิมทุกครั้งที่ได้รับยานั้น (Fix Drug Eruption) เป็นผื่นบวมแดงรูปร่างกลมหรือรี มีขอบชัดเจน เวลาหายจะกลายเป็นสีน้ำตาลเทาหรือสีออกม่วง เมื่อเกิดอาการผื่นคันกระจายทั่วร่างกายเป็นที่สังเกตเห็นได้ชัดเจน เกิดขึ้นในระยะเวลาเป็นวันหรือเป็นสัปดาห์ สิ่งที่ต้องสันนิษฐาน คือ หากมีประวัติการรับประทานยา หรือฉีดยา ก็ต้องสงสัยว่าเกิดจากอาการแพ้ยาหรือไม่ หากไม่มีประวัติการได้รับยาใดๆ มีประวัติสัมผัสแสงแดด มีผื่นกระจายทั่วร่างกาย ตำแหน่งผื่นอยู่นอกร่มผ้า เช่น บริเวณใบหน้า คอ แขนด้านนอก หลังมือ หลังเท้า ก็ต้องสงสัย “ผื่นแพ้แสงแดด” ( Photosensitivity) อย่างไรก็ดีบางครั้งผู้ป่วยมีประวัติการรับประทานยา ทายาบางประเภท ร่วมกับได้รับแสงแดดไปพร้อม ๆ กัน อาจทำให้เกิด “ผื่นแพ้ยาและแสงแดด”( Drug induced Photosensitivity) บริเวณที่อยู่นอกร่มผ้าได้ ชนิดหลังนี้บางครั้งวินิจฉัยยากเพราะผู้ป่วยบางรายได้รับยามาเป็นเวลานานหลายเดือนหรือหลายปีโดยไม่เกิดผื่น พอลูกหลานพาไปเที่ยวต่างจังหวัดโดนแดดร่วมด้วย จึงเพิ่งเกิดผื่นขึ้น ก็พบได้บ่อย ๆ ยาที่เป็นสาเหตุของผื่นแพ้แสงแบบนี้ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยารักษาความดันโลหิตสูงกลุ่ม thiazide ยาปฏิชีวนะกลุ่ม sulfa และ quinolone ยารักษาอาการซึมเศร้าบางประเภท ยารักษาเบาหวาน เป็นต้น นอกจากเราจะได้รับยาโดยการรับประทานแล้ว อีกทางหนึ่งที่สำคัญ คือ การทายาที่ผิวหนังเอง เช่น ยาทาคลายกล้ามเนื้อกลุ่ม NSAIDs โดยเฉพาะ ketoprofen gel การสัมผัสน้ำหอม สารฆ่าเชื้อในสบู่ น้ำยาฆ่าเชื้อบางตัว แม้กระทั่งยางจากต้นไม้ ผลไม้ ในบ้านเราที่พบบ่อย เช่น ยางมะม่วง ยางมะม่วงหิมพานต์ และยางต้นรักจีน รักใหญ่ที่มาใช้ทำเครื่องเขิน และลงรักปิดทอง รวมทั้งสารในเปลือกมะนาว มะกรูด ก็ก่อให้เกิด “ ผื่นแพ้แสงและสารเคมี ”( Photoallergic reaction)ได้ด้วย ที่น่าสนใจคือ ครีมกันแดดเองในบางกรณีก็ก่อให้เกิดการผื่นแพ้แสงในบางคนได้ด้วย โดยเฉพาะครีมกันแดดที่มีส่วนผสมของสาร oxybenzoneโชคดีว่าพบไม่บ่อยนัก การวินิจฉัยโรค ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความจำเพาะในการวินิจฉัยผื่นแพ้ยา ดังนั้นแพทย์จะให้การวินิจฉัยโดยอาศัยประวัติของผู้ป่วย onset, ประวัติยาที่ได้ประมาณ 2 สัปดาห์ – 2 เดือนก่อนเกิดผื่น, วันที่เริ่มเกิดผื่นแพ้ยา จะช่วยบอกว่ายาชนิดใดน่าจะเป็นสาเหตุ, ประวัติการเคยได้รับยามาก่อนหน้านี้หรือไม่, ประวัติการแพ้ยาในอดีต ร่วมกับการตรวจร่างกายพบลักษณะผื่นเข้าได้กับการแพ้ยา แพทย์อาจพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาว่ามีความผิดปกติที่อวัยวะภายในอื่นๆ ร่วมด้วยหรือไม่ การวินิจฉัยโรคต้องแยกจากภาวะอื่นๆ เช่น ผื่นแพ้ยาแบบ แบบ Maculopapular Drug Eruptions ต้องแยกจากโรคติดเชื้อ เช่นโรคหัด โรคเอดส์ เป็นต้น ผื่นแพ้ยาแบบ Stevens-Johnson syndrome และ Toxic Epidermal Necrolysis ต้องแยกจากโรคตุ่มน้ำพองใส เช่น Bullous Pemphigoid, Pemphigus Vulgaris ซึ่งบางครั้งอาจจะต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อวินิจฉัยแยกโรค การรักษา ที่สำคัญคือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ ในรายที่ไม่ทราบ ควรหยุดยาทุกตัวที่สงสัยหรือยาที่ไม่จำเป็นที่ได้รับใหม่ในช่วง 2 เดือนทั้งหมด จากนั้นค่อยมาพิจารณายาที่อาจเป็นสาเหตุการแพ้ยา โดยใช้ระยะเวลาที่เริ่มได้รับยาที่เข้าได้กับ onset ของผื่นแพ้ยา แต่กรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับยามาแล้ว ผื่นอาจเกิดขึ้นเร็วภายใน 48 ชั่วโมง รายที่ผื่นแพ้ยาชนิดไม่รุนแรง ไม่จำเป็นต้องให้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน เนื่องจากผื่นแพ้ยาเหล่านี้ มักหายไปเองหลังหยุดยาประมาณ 1-2 สัปดาห์ แต่ในรายที่ผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรง อาจจำเป็นต้องให้ยาสเตียรอยด์ในระยะแรก ที่ยังมีการลุกลามของผื่นอาจลดอัตราการเสียชีวิตได้ แต่ถ้าให้ช้า อาจเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของการให้สเตียรอยด์ การรักษาอื่นๆ เป็นการรักษาตามอาการ โดยการให้ยาทาสเตรียรอยด์ ยาแอนติฮิสตามีน คำแนะนำ 1. อาการแพ้ยา ไม่สามารถคาดการณ์ได้ล่วงหน้าว่าใครจะแพ้ยาตัวไหน แต่สามารถป้องกันลดอุบัติการณ์การแพ้ยา โดยหลีกเลี่ยงการกินยาที่ไม่จำเป็น 2. เมื่อมีประวัติแพ้ยา ผู้ป่วยต้องจดจำชื่อยาให้แม่นยำไปตลอดชีวิต และเมื่อเจ็บป่วยคราวต่อไป ต้องแจ้งให้แพทย์ทราบก่อนว่า เคยแพ้ยามาก่อน เพื่อป้องกันการเกิดแพ้ยาซ้ำอีก 3.หากสงสัยว่าอาจแพ้ยาที่รับประทานอยู่ เช่น มีผื่นที่ผิวหนัง ให้หยุดยาที่สงสัยว่าจะเป็นสาเหตุทันที ถ่ายรูปผื่น และนำฉลากยาที่สงสัย ไปปรึกษาแพทย์ทันที 4.การจดจำระยะเวลาเริ่มเกิดผื่น จะช่วยบอกว่ายาชนิดใดน่าจะเป็นสาเหตุของการแพ้ยาในผู้ป่วยแต่ละราย