“การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ความเห็นและข้อเสนอแนะ
เกี่ยวกับ“การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
          1.  ความเป็นมา
          สืบเนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขได้ดำเนินการเปลี่ยนวิธีการจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในปี พ.ศ. 2546 จากการจัดสรรงบประมาณรวมเงินเดือนตามรายหัวของประชากรมาเป็นการจัดสรรงบประมาณรวมเงินเดือนตามรายหัวบุคลากรสาธารณสุข (โดยจัดสรรเงินเดือนให้บุคลากรด้านสาธารณสุขที่มีอยู่ แล้วนำงบประมาณที่เหลือมาจัดสรรตามรายหัวของประชากร) การปรับเปลี่ยนวิธีการจัดสรรงบประมาณครั้งนี้ได้ก่อให้เกิดผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุข โดยเฉพาะสถานพยาบาลในเขตพื้นที่ประชาชนมีรายได้น้อย และจำนวนประชากรมาก แต่บุคลากรด้านสาธารณสุขมีน้อย ทำให้สถานพยาบาลขาดแคลนงบประมาณในการดำเนินงาน รวมทั้งงบประมาณที่จัดสรร เพื่อการให้บริการด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน เกิดความไม่เป็นธรรม มีผลต่อการให้บริการและการพัฒนาคุณภาพการบริการด้านสาธารณสุข ทั้งในเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ
          2.  การดำเนินการของสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ
          สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ โดยคณะทำงานสาธารณสุขและการพัฒนาคุณภาพชีวิต ได้ทำการศึกษาและมีความเห็นว่า การเปลี่ยนแปลงการจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีผลกระทบต่อการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพ อันเป็นนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐที่สำคัญ สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติเป็นองค์กรที่มีหน้าที่ในการสะท้อนปัญหาเศรษฐกิจและสังคม และข้อเสนอแนะต่อคณะรัฐมนตรี เพื่อประโยชน์ในการดำเนินการตามแนวนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐ ในหมวด 5 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย คณะทำงานสาธารณสุขและการพัฒนาคุณภาพชีวิต สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติจึงได้ดำเนินการจัดเวทีรับฟังความคิดเห็น และศึกษาข้อมูลการศึกษาวิจัยของหน่วยงานต่างๆ ในวันที่ 10 ธันวาคม พ.ศ.2546 โดยมีหน่วยงานต่างๆ ที่เข้าร่วม ดังนี้
             1.   หน่วยปฏิบัติการวิจัยเภสัชศาสตร์สังคม คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
             2.   มูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศ (TDRI)
             3.   สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ
             4.   คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา และสภาผู้แทนราษฎร
             5.   ผู้แทนโรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลทั่วไป
             6.   ผู้แทนฝ่ายวิชาการ ชมรมแพทย์ชนบท
             7.   ผู้แทนแพทยสภา
             8.   เครือข่ายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าภาคประชาชน
             9.   สื่อมวลชน และผู้สนใจ
          คณะทำงานสาธารณสุขและการพัฒนาคุณภาพชีวิตได้ประมวลข้อมูลการศึกษาวิจัย และข้อคิดเห็นจากเวทีเกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมีสาระสำคัญ ดังนี้
             1.  ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าถือเป็นนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐที่สำคัญ ทำให้เกิดการปรับเปลี่ยนระบบบริการด้านสาธารณสุขของประเทศเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งการจัดสรรทรัพยากรด้านสาธารณสุข ทั้งด้านบุคลากร และงบประมาณที่เป็นธรรมมากขึ้นจากรายงานการศึกษา “การคลังของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปัจจุบัน และอนาคต” ของสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศก่อนการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พบว่า มีความไม่เป็นธรรมในเรื่อง
          ประชากรร้อยละ 29 ไม่มีหลักประกันสุขภาพมีเพียงร้อยละ 71 ที่มีหลักประกันด้านใดด้านหนึ่ง (ระบบสวัสดิการข้าราชการ ระบบประกันสังคม เป็นต้น)
          มีความเหลื่อมล้ำในสิทธิประโยชน์ หรือการจัดสรรงบประมาณ โดยระบบสวัสดิการข้าราชการ มีรายจ่ายที่สูงขึ้น (ในปี พ.ศ.2544 เพิ่มขึ้น 1.92 เท่า เทียบกับ พ.ศ.2537) ประมาณค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ 3,610 บาท / คน / ปี (3 เท่าของหลักประกันสุขภาพ 8 เท่าของ สปร.เดิม)
          รายจ่ายสุขภาพประชาชาติมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี ในปี พ.ศ. 2544มีจำนวน 170,450 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 3.34 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประชาชาติ
หลังการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พบว่า มีความเป็นธรรมของการได้รับประโยชน์
          -  ประมาณว่าประชากรร้อยละ 5 ที่ยังไม่มีหลักประกันด้านสุขภาพ
          -  ครัวเรือนที่มีฐานะยากจน ได้รับประโยชน์มากกว่าครัวเรือนที่มีฐานะร่ำรวย
          -  ครัวเรือนรายได้ปานกลางและยากจน ได้รับประโยชน์ในการใช้บริการและผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยในมากกว่าครัวเรือนที่ร่ำรวย
          -  โครงสร้างในระบบสุขภาพไทยทำให้การบริการผู้ป่วยในในสถานพยาบาลระดับจังหวัดเอื้อประโยชน์ต่อคนรวยมากกว่าคนจน เพราะคนรวยส่วนใหญ่อาศัยในเขตเมือง ระบบหลักประกันสุขภาพทำให้เกิดการปรับเปลี่ยนโครงสร้างที่เอื้อต่อคนจนมากขึ้น
รายจ่ายสุขภาพของครัวเรือน
          -  ในปี พ.ศ.2535 คนจนมีรายจ่ายสุขภาพสูงกว่าคนรวย  6.4 เท่า (คิดเป็นสัดส่วนของรายได้)
          -  ในปี พ.ศ.2545 คนจนมีรายจ่ายสุขภาพลดลงเป็น 1.6 เท่า และลดลงทุกเศรษฐานะ
รายจ่ายสุขภาพที่ทำให้ครัวเรือนเกิดวิกฤตทางการเงิน (ล้มละลาย)
          -  ในปี พ.ศ.2535 มีครัวเรือนที่ประสบวิกฤต ร้อยละ 4.9
          -  ในปี พ.ศ.2545 ลดลง ร้อยละ 3
          จากข้อมูลดังกล่าว แสดงให้เห็นว่าระบบหลักประกันสุขภาพมีผลดีต่อประชาชน โดยเฉพาะรายได้น้อย ลดภาวะสิ้น  เนื้อประดาตัวจากค่ารักษาพยาบาล และเริ่มเกิดการปรับเปลี่ยนโครงสร้างการให้บริการด้านสาธารณสุข 
          อย่างไรก็ตาม ผลกระทบของระบบหลักประกันสุขภาพในด้านลบ ได้แก่ งบประมาณการดำเนินงานสำหรับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ลดลงโดยสัดส่วน บุคลาการด้านสาธารณสุขเกิดความไม่มั่นคงในด้านสถานภาพ โดยเฉพาะเงินเดือนและค่าตอบแทน รวมทั้งการพัฒนาคุณภาพทางด้านวิชาการ และเครื่องมือทางการแพทย์มีการชะลอตัว เนื่องจากการปรับเปลี่ยนการจัดสรรงบประมาณ
             2.   การจัดสรรงบประมาณระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปี พ.ศ.2511 — 2545 เป็นการจัดสรรงบประมาณรวมเงินเดือนตามรายหัวประชากร และมีการหักเงินเดือนบุคลากรด้านสาธารณสุขในระดับพื้นที่ (จังหวัดหรือระดับเครือข่ายบริการ CUP: Contracting Unit for Primary Care) จากรายงานการศึกษาเบื้องต้น “โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค : การวิเคราะห์ประสิทธิภาพและการเข้าถึงบริการของประชาชนระดับล่าง” โดยหน่วยปฏิบัติการวิจัยเภสัชศาสตร์สังคม คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ซึ่งเป็นโครงการศึกษาวิจัยภายใต้การกำกับของคณะทำงานสาธารณสุขและการพัฒนาคุณภาพชีวิต พบว่า
ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศเริ่มมีการปรับเปลี่ยนในทางที่ดีขึ้น ดังนี้
          -  การประหยัดค่าใช้จ่าย การใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ การใช้ทรัพยากรร่วมกัน
          -  การเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา โดยการกำหนดมาตรฐานการรักษา การควบคุมการใช้ยาที่เหมาะสม
          -  การขยายบริการด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
          -  การวางแผนกำลังคนที่สอดคล้องกับความต้องการและความจำเป็นของผู้รับบริการ
          -  การพัฒนาคุณภาพบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการมาเลือกสถานพยาบาลมากขึ้น และรับการส่งต่อจากกลุ่มประกันสังคมและสถานพยาบาลขนาดเล็ก
          -  เริ่มมีการประสานงานกับองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อร่วมสนับสนุนทั้งการดำเนินงานและงบประมาณ
          -  เกิดความร่วมมือของสถานพยาบาลในจังหวัดมากขึ้น
          -  มีการวางแผนการพัฒนาระบบบริการ โดยยึดประชาชนผู้รับบริการเป็นศูนย์กลางในขณะเดียวกัน ผลกระทบทางลบ มีดังนี้
          -  สถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีบุคลากรจำนวนมาก และมีต้นทุนด้านบุคลากรสูง หลายแห่งประหยัดงบประมาณโดยลดค่าใช้จ่ายในการให้บริการประชาชน อาจทำให้มีผลกระทบต่อคุณภาพการบริการ เช่น การลดการสำรองยาจำเป็นและให้ประชาชนหาซื้อเอง การลดจำนวนและปริมาณยา โดยให้ผู้รับบริการมาบ่อยครั้งมากขึ้น เป็นต้น
          -  บุคลากรไม่มั่นใจในสถานภาพ โดยเฉพาะเรื่องเงินเดือนและสถานที่ปฏิบัติงาน
          -  สถานพยาบาลในพื้นที่ขาดแคลนและถูกยกฐานะเป็นโรงพยาบาลจังหวัด เพื่อพัฒนาเป็นโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิในจังหวัดต้องหยุดชะงัก เพราะขาดงบประมาณในการจัดซื้อเครื่องมือแพทย์และจ้างบุคลากรวิชาชีพเฉพาะทาง (กระทบสถานพยาบาลขนาดใหญ่ในเขตพื้นที่ตะวันออกเฉียงเหนือ)
          ผลกระทบในทางลบนั้น ระบบหลักประกันสุขภาพ มีกองทุนสำรองเพื่อความมั่นคง (Contingency Fund) แต่เนื่องจากการขาดความเตรียมพร้อม ความเข้าใจและเป็นระบบใหม่ทำให้เกิดความไม่คล่องตัว และขาดระบบบริหารจัดการด้านการเงินที่มีประสิทธิภาพ ทำให้ลดผลกระทบที่เกิดขึ้นได้ไม่เพียงพอกับความต้องการของสถานพยาบาลผู้ให้บริการ
          3.   การปรับเปลี่ยนการจัดสรรงบประมาณระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในปี พ.ศ.2546 ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขใช้การจัดสรรตามรายหัวบุคลากรด้านสาธารณสุขทั้งประเทศ แล้วจึงนำงบประมาณที่เหลือมาจัดสรรตามรายหัวประชากร ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการกระจายทรัพยากร และงบประมาณ ทำให้เกิดผลกระทบอย่างสูงต่อระบบการบริการด้านสาธารณสุขของประชาชนไทย
          จากรายงานการศึกษาเบื้องต้น “โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค : การวิเคราะห์ประสิทธิภาพและการเข้าถึงบริการของประชาชนระดับล่าง” พบว่า
ผลกระทบในทางที่ดี
          -  บุคลากรด้านสาธารณสุขเกิดความมั่นใจในเรื่องสถานภาพ
          -  สถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีบุคลากรด้านสาธารณสุขมาก ลดภาระต้นทุนด้านบุคลากร ทำให้มีงบประมาณค่าใช้จ่ายในการบริหารมากขึ้นตามสัดส่วน
ผลกระทบในทางลบ
          -  การจัดสรรงบประมาณลักษณะดังกล่าวเอื้อประโยชน์ต่อระบบบริการสาธารณสุขที่มีการกระจุกตัวในเมืองใหญ่และมีบุคลากรมาก ในขณะที่ สถานพยาบาลในบางพื้นที่ เช่น ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือที่เกิดการขาดแคลนทรัพยากรในการบริการ โดยเฉพาะการขาดแคลนบุคลากรอยู่แล้วก็จะไม่มีโอกาสพัฒนาเช่นเดิม
          -  ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศต้องมีการปรับตัวใหม่ ทำให้สถานพยาบาลไม่สามารถวางแผนระยะยาวในการพัฒนาคุณภาพของบริการ เพราะมีการเปลี่ยนแปลงการจัดสรรงบประมาณตลอดเวลา
          -  แผนพัฒนาการบริการในระดับจังหวัดที่ดำเนินการไปแล้ว ต้องหยุดชะงัก เช่น การเพิ่มกำลังคนในการขยายบริการ PCU (Primary Care Units) ไปยังชุมชน
          -  สถานพยาบาลขนาดเล็กได้รับผลกระทบสูง เพราะได้รับงบประมาณน้อยลง ทำให้ต้องลดคุณภาพและปริมาณการให้บริการ ถ้าไม่ลดการให้บริการจะกระทบต่อสถานะทางการเงินของสถานพยาบาล
          -  สถานพยาบาลบางแห่งที่ได้รับการยกฐานะเป็นโรงพยาบาลจังหวัด ได้รับผลกระทบในการพัฒนาเป็นสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิในจังหวัดมากยิ่งขึ้น
          3.  ข้อเสนอแนะของสภาที่ปรึกษาฯ เกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจากข้อมูลการศึกษาวิจัยของหน่วยงานต่างๆ รวมทั้งความคิดเห็นจากเวที ทางสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ จึงได้จัดทำร่างข้อเสนอแนะการจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดังนี้
             1.  รัฐบาลควรกำหนดนโยบายและหลักการที่ชัดเจนในการจัดสรรงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การจัดสรรงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเป็นยุทธศาสตร์สำคัญในการผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้บรรลุเจตนารมณ์ตามมาตรา 52 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย
             2.  รัฐบาลควรให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในสังคม ในการจัดสรรงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และมีความโปร่งใส สามารถตรวจสอบได้
             3.  รัฐบาลควรผลักดันให้กระทรวงสาธารณสุขนำหลักการการจัดสรรงบประมาณรวมเงินเดือนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยการจัดสรรงบประมาณรวมเงินเดือนในระดับจังหวัด (การยึดรายหัวประชากรเป็นตัวตั้ง) เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมในการกระจายทรัพยากร ทั้งงบประมาณและบุคลากร ซึ่งถือเป็นหัวใจสำคัญในการปฏิรูประบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ และก่อให้เกิดการกระจายบริการที่มีคุณภาพและมาตรฐานไปสู่ประชาชนในระดับล่างมากยิ่งขึ้น
             4.  รัฐบาลควรหามาตรการที่ชัดเจนในการลดผลกระทบต่างๆ และพัฒนาคุณภาพระบบบริการด้านสาธารณสุขโดยเฉพาะ
          -  มาตรการการบริหารจัดการกองทุนสำรองเพื่อความมั่นคงอย่างมีประสิทธิภาพ
          -  มาตรการการจัดระบบโครงสร้างการบริการด้านสาธารณสุขของประเทศที่ชัดเจน โดยการแบ่งระดับการบริการด้านปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิให้ชัด ไม่ซ้ำซ้อน แต่มีระบบการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพและต้องจัดสรรงบประมาณที่เพียงพออย่างเหมาะสมต่อการพัฒนาคุณภาพการบริการทั้ง 3 ระดับ
             5.  รัฐบาลควรให้ความสำคัญในขั้นการดำเนินงานของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อให้ประชาชนในระดับล่างเข้าถึงบริการอย่างทั่วถึง อันจะทำให้การจัดสรรงบประมาณที่มีอยู่อย่างจำกัดเกิดประโยชน์สูงสุด
          ที่มา: สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ          
          www.nesac.or.th, โทร.02-612-9222 ต่อ 118, 119 โทรสาร.02-612-6918-9