แบบคำขอให้รับหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิในส่วนเพิ่มทุนเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนเพิ่มเติมบริษัท................................................................. วันที่.................................................................ด้วยบริษัทได้ดำเนินการเพิ่มทุนจดทะเบียน จาก.......................... ล้านบาท เป็น...................... ล้านบาท โดยออกหุ้นสามัญ/บุริมสิทธิ จำนวน................................ หุ้น มูลค่าที่ตราไว้หุ้นละ.......... บาท รวม..................... ล้านบาท คือหุ้นเลขหมายที่............................. ถึง....................................... บริษัทจึงขอให้ตลาดหลักทรัพย์พิจารณารับหุ้นเพิ่มทุนเป็น หลักทรัพย์จดทะเบียนเพิ่มเติมในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย โดยหุ้นเพิ่มทุนดังกล่าวเป็นหุ้นที่เกิดจาก 1. การเสนอขายให้แก่ จำนวนหุ้น อัตราส่วน ราคาขาย กำหนดจองซื้อและชำระเงิน - ผู้ถือหุ้นเดิม ............... ................ ................ ....................... - ประชาชนทั่วไป ............... ................ ................ ....................... - บุคคลใด ๆ (ระบุ) ............... ................ ................ ....................... 2. การแปลงสภาพ/ใช้สิทธิของตราสาร (ระบุ) จำนวน จำนวนหุ้น อัตราส่วน ราคาแปลงสภาพ/ กำหนดการ ตราสาร ที่เกิดจากการ ราคาใช้สิทธิ แปลงสภาพ/ แปลงสภาพ/ใช้สิทธิ ใช้สิทธิ ............... ............................... ............... ........................... ................... ............... ............................... ............... ........................... ................... เพื่อประกอบการพิจารณารับหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิในส่วนเพิ่มทุนเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนเพิ่มเติม บริษัทขอ รับรองว่าหุ้นเพิ่มทุนดังกล่าวมีสิทธิเท่าเทียมกับหุ้นเดิมที่จดทะเบียนกับตลาดหลักทรัพย์ทุกประการและบริษัทขอนำส่ง เอกสารดังต่อไปนี้เพื่อประกอบการพิจารณา 1. สำเนาหนังสือรับรองทุนจดทะเบียนของบริษัท และสำเนาใบเสร็จรับเงินสำหรับการจดทะเบียนเพิ่มทุนที่ออก โดยกรมทะเบียนการค้า กระทรวงพาณิชย์ลงวันที่........................................... 2. สำเนาหนังสือแจ้งผลการฝากหลักทรัพย์ไว้กับตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย ลงวันที่............................ หรือ สำเนาหนังสือนำส่งใบหุ้นเพิ่มทุนให้แก่ผู้ถือหุ้น ลงวันที่....................................... 3. ค่าธรรมเนียมแรกเข้าสำหรับหุ้นในส่วนที่เพิ่มทุนจำนวน.................................. บาท (......................................)-2- 4. รายงานการกระจายการถือหุ้นของผู้ถือหุ้นก่อนและหลังการเพิ่มทุน โดยต้องแสดงจำนวนผู้ถือหุ้นทั้งหมด จำนวนผู้ถือหุ้นที่ถือหุ้นอยู่ไม่เกินกว่าห้าในหนึ่งพันของทุนจดทะเบียนและไม่ต่ำกว่าหนึ่งหน่วยการซื้อขายจำนวนหุ้นรวมที่ผู้ ถือหุ้นดังกล่าวถืออยู่ในคิดเป็นร้อยละของทุนจดทะเบียน และจำนวนหุ้นรวมที่ผู้ถือหุ้นสัญชาติไทยถืออยู่และจำนวนหุ้น รวมที่ผู้ถือหุ้นสัญชาติต่างด้าวถืออยู่และคิดเป็นร้อยละของทุนจดทะเบียน บริษัทขอรับรองว่าสารสนเทศในแบบรายงานนี้และในเอกสารแนบถูกต้องและครบถ้วนทุกประการ ลายมือชื่อ ........................................... กรรมการผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อ แทนบริษัท (..........................................) ตำแหน่ง .......................................... (กรรมการผู้มีอำนาจ ลงลายมือชื่อแทนบริษัท พร้อมประทับตราบริษัท) ลายมือชื่อ ........................................... กรรมการผู้มีอำนาจลงลายมือชื่อ แทนบริษัท (..........................................) ตำแหน่ง ..........................................