แบบคำขอให้รับ หุ้นกู้ หุ้นกู้แปลงสภาพ ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิหรือหุ้นกู้ เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย เขียนที่............................ วันที่......เดือน...........................พ.ศ...............เรียน คณะกรรมการตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยข้าพเจ้าบริษัท.......................................................................................................................................................... มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า..................................................................................ใช้ชื่อย่อว่า....................................................... และมีหุ้นสามัญเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยเมื่อวันที่........................................................ ประสงค์จะยื่นคำขอให้รับ ( )หุ้นกู้ จำนวน..................................ฉบับ (หน่วย) มูลค่าที่ตราไว้ฉบับ (หน่วย) ละ..........................บาท รวม....................................ล้านบาท ( )หุ้นกู้แปลงสภาพ จำนวน.................................ฉบับ (หน่วย) มูลค่าที่ตราไว้ฉบับ (หน่วย) ละ............................บาท รวม...................................ล้านบาท ( )ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น.........................................(สามัญ,บุริมสิทธิ์ หรือหุ้นกู้) จำนวน................................ฉบับ (หน่วย) มูลค่าที่ตราไว้ฉบับ (หน่วย) ละ............................บาท รวม..................................ล้านบาท เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทย โดยมีบริษัท............จำกัด เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน พร้อมกันนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารประกอบแบบคำขอให้รับหลักทรัพย์ดังกล่าวเป็นหลักทรัพย์จดทะเบียนตามที่ ตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศไทยกำหนด พร้อมทั้งค่าธรรมเนียมในการยื่นคำขอให้รับหลักทรัพย์ดังกล่าวมาด้วย ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ได้ลงไว้ในแบบคำขอและในเอกสารประกอบแบบคำขอที่แนบมานี้ครบถ้วนและเป็น ความจริงทุกประการ ลงชื่อ.................................................. ........................................................... (ประทับตราบริษัท) ลงชื่อ.................................................. ........................................................... เอกสารประกอบแบบคำขอให้รับหลักทรัพย์เป็นหลักทรัพย์จดทะเบียน สำหรับหุ้นกู้ หุ้นกู้แปลงสภาพ ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิหรือหุ้นกู้ 1. ข้อมูลตามแบบคำขออนุญาตเสนอขายหลักทรัพย์ที่ออกใหม่ ซึ่งได้ยื่นต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลัก ทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ พร้อมด้วยเอกสารแนบแบบคำขออนุญาต ซึ่งเป็นข้อมูลล่าสุดไม่เกินกว่า 4 เดือน ณ วันที่ยื่นคำขอ จำนวน 4 ชุด 2. หนังสือชี้ชวนเสนอขายหลักทรัพย์ จำนวน 8 เล่ม 3. สำเนาแบบรายงานผลการขายหลักทรัพย์ต่อประชาชนหรือบุคคลใด ๆ ซึ่งได้ยื่นต่อสำนักงานคณะกรรมการ กำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ 4. ทะเบียนผู้ถือหลักทรัพย์ฉบับล่าสุดไม่เกิน 3 เดือน ณ วันยื่นคำขอ พร้อมแบบรายงานการกระจายการถือหลัก ทรัพย์ ตามแบบที่ตลาดหลักทรัพย์กำหนด 5. งบไตรมาสสุดท้ายก่อนยื่นคำขอกับตลาดหลักทรัพย์ ซึ่งสอบทานโดยผู้สอบบัญชี 6. คำรับรองของสำนักงานกฎหมายเกี่ยวกับข้อจำกัดในการโอนหุ้นตามข้อบังคับของตลาดหลักทรัพย์แห่งประเทศ ไทย เรื่อง หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการเกี่ยวกับการรับและเพิกถอนหลักทรัพย์จดทะเบียนหมายเหตุ:- เอกสารประกอบแบบคำขอข้างต้น (ยกเว้นอันดับที่ 2) ให้กรรมการผู้มีอำนาจลงนามของบริษัท หรือบุคคลที่ได้ รับมอบอำนาจลงนามรับรองความถูกต้องไว้ด้วย แบบรายงานผลการกระจายการถือหลักทรัพย์ (หุ้นกู้หรือหุ้นกู้แปลงสภาพ/ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นสามัญหรือหุ้นบุริมสิทธิหรือหุ้นกู้) ของบริษัท..................................................จำกัดณ วันที่...........................................................ปรากฎดังนี้ร้อยละของจำนวนราย จำนวนหลักทรัพย์ หลักทรัพย์ทั้งหมดผู้ถือหลักทรัพย์ที่ถือหลักทรัพย์เกินกว่า 5/1000 ของหลักทรัพย์ทั้งหมด.......................................................................ผู้ถือหลักทรัพย์ที่ถือหลักทรัพย์ไม่เกินกว่า 5/1000 ของหลักทรัพย์ทั้งหมด และไม่ต่ำกว่า 1 หน่วย การซื้อขาย.........................................................................รวม ....................... ........................ ..........................หมายเหตุ กำหนดให้ 1 หน่วยการซื้อขาย เท่ากับ 100 หลักทรัพย์การกระจายการถือหลักทรัพย์ตามสัญชาติ ร้อยละของจำนวนราย จำนวนหลักทรัพย์ หลักทรัพย์ทั้งหมดผู้ถือหลักทรัพย์สัญชาติไทย ......................... ......................... .........................ผู้ถือหลักทรัพย์สัญชาติต่างด้าว ......................... ......................... .........................รวม ......................... ......................... .........................ผู้ถือหลักทรัพย์รายใหญ่ จำนวน 10 รายแรก ปรากฎดังนี้ชื่อ จำนวนหลักทรัพย์ ร้อยละของหลักทรัพย์ทั้งหมด1. ............................................................................... .......................................... ..............................................2. ............................................................................... .......................................... ..............................................3. ............................................................................... .......................................... ..............................................4. ............................................................................... .......................................... ..............................................5. ............................................................................... .......................................... ..............................................6. ............................................................................... .......................................... ..............................................7. ............................................................................... .......................................... ..............................................8. ............................................................................... .......................................... ..............................................9. ............................................................................... .......................................... ..............................................10 ............................................................................... .......................................... ..............................................รวม .......................................... ..............................................การถือหลักทรัพย์ของบริษัทสมาชิกตลาดหลักทรัพย์ ชื่อ จำนวนหลักทรัพย์ ร้อยละของหลักทรัพย์ทั้งหมด1. ............................................................................... .......................................... ..............................................2. ............................................................................... .......................................... ..............................................3. ............................................................................... .......................................... ..............................................4. ............................................................................... .......................................... ..............................................5. ............................................................................... .......................................... ..............................................6. ............................................................................... .......................................... ..............................................7. ............................................................................... .......................................... ..............................................รวม .......................................... ..............................................