รายงานการถือหลักทรัพย์ของบริษัท............................................ ชื่อผู้รายงาน..................................................ตำแหน่ง.......................................... รายงาน ณ วันที่....................................................... ผู้ถือหลักทรัพย์ ประเภท วันที่มีการ จำนวน วิธีการได้มา ได้มา/(จำหน่าย) จำนวน ได้มา/จำหน่ายหลักทรัพย์ ได้มา/จำหน่าย หลักทรัพย์ /จำหน่าย จำนวนหลักทรัพย์ ผ่าน บล.ที่ถือก่อนการหลักทรัพย์ ราคา ที่ถือหลังการ ..................ได้มา/จำหน่ายได้มา/จำหน่ายผู้ถือหลักทรัพย์ ประเภท วันที่มีการ จำนวน วิธีการได้มา ได้มา/(จำหน่าย) จำนวน ได้มา/จำหน่ายหลักทรัพย์ ได้มา/จำหน่าย หลักทรัพย์ /จำหน่าย จำนวนหลักทรัพย์ ผ่าน บล.ที่ถือก่อนการหลักทรัพย์ ราคา ที่ถือหลังการ ..................ได้มา/จำหน่ายได้มา/จำหน่าย- ในกรณีที่เป็นการได้มา/จำหน่ายหลายครั้ง ให้ใช้ราคาถัวเฉลี่ยน้ำหนักเป็นเกณฑ์ - ในกรณีจำหน่าย ให้ใส่จำนวนและราคาของหลักทรัพย์ไว้ในวงเล็บข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายงานข้างต้นนี้ครบถ้วนและเป็นความจริงทุกประการลงชื่อผู้รายงาน.................................................... ( ) ตำแหน่ง..............................................................