ขอรับรองว่าถูกต้องตามความเป็นจริง ลงลายมือชื่อ.................... (...................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ......................1/ ให้จัดเรียงลำดับตามวันถึงกำหนดใช้เงินก่อน หนังสือขอชำระหนี้ ทำที่.................... วันที่.............................เรียน ผู้อำนวยการ ฝ่ายกำกับการแลกเปลี่ยนเงินและสินเชื่อ ธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ เรื่อง ขอชำระหนี้ ด้วยข้าพเจ้า......(สถาบันการเงิน).....มีความประสงค์จะขอชำระหนี้ตามที่ได้ขายตั๋วสัญญาใช้เงินของผู้ประกอบกิจการในจังหวัดสงขลาและสตูล ตามหนังสือธนาคารแห่งประเทศไทย ที่ ธปท.ฝกช.(22)ว............/2548 ลงวันที่....................เรื่อง การให้ ความช่วยเหลือทางการเงินแก่ผู้ประกอบกิจการในจังหวัดสงขลาและสตูล จำนวน.........ฉบับ เป็นเงิน..............บาท ดังรายละเอียดต่อไปนี้ ลำดับที่ เลขที่ตั๋ว ผู้ออกตั๋ว จำนวนเงิน วันที่ขาย วันถึงกำหนดใช้เงิน รหัส ชื่อ ตามตั๋วสัญญาใช้เงิน ขอชำระ - - - - - - - - จึงเรียนมาเพื่อโปรดหักเงินจากบัญชีเงินฝากของข้าพเจ้าที่ธนาคารแห่งประเทศไทย เพื่อชำระหนี้ดังกล่าวข้างต้น ขอแสดงความนับถือ ลงลายมือชื่อ........................... (..................................) ผู้มีอำนาจลงนาม เพื่อ.................................