ประกาศสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ สจ. 13/2538 เรื่อง การรายงานผลการขายหลักทรัพย์ที่ออกตามประกาศ คณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 ___________________________ อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 81 แห่งพระราชบัญญัติหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ พ.ศ. 2535 สำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ออกข้อกำหนดไว้ดังต่อไปนี้ ข้อ 1 ในประกาศนี้ "หลักทรัพย์" หมายความว่า หุ้น หุ้นกู้แปลงสภาพ หรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น "บริษัทที่ออกหลักทรัพย์" หมายความว่า บริษัทมหาชนจำกัด ที่ได้รับอนุญาตจากสำนักงานให้เสนอขายหลักทรัพย์ที่ออกตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ที่ กจ. 12/2538 "ประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่กจ.12/2538" หมายความว่า ประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 เรื่อง หลักเกณฑ์เงื่อนไขและวิธีการในการขออนุญาตและการอนุญาตให้บริษัทมหาชนจำกัดออกหุ้น หุ้นกู้แปลงสภาพ หรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงาน ลงวันที่ 28 มิถุนายน พ.ศ. 2538 "ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์" หมายความว่า บุคคลใดๆ ที่ซื้อหลักทรัพย์ที่ออกใหม่ไม่ว่าโดยทางตรงหรือทางอ้อมจากบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ โดยมีข้อผูกพันไม่ว่าโดยชัดแจ้งหรือโดยปริยายว่าจะนำหลักทรัพย์ดังกล่าวไปเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย "บริษัทย่อย" หมายความว่า (1) บริษัทที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ถือหุ้นเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิออกเสียงทั้งหมดของบริษัทนั้น (2) บริษัทที่บริษัทตาม(1) ถือหุ้นเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิออกเสียงทั้งหมดของบริษัทนั้น (3) บริษัทที่ถูกถือหุ้นต่อไปเป็นทอดๆ โดยเริ่มจากการถือหุ้นของบริษัทตาม (2) ในบริษัทที่ถูกถือหุ้น โดยการถือหุ้นของบริษัทดังกล่าวในแต่ละทอดมีจำนวนเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิออกเสียงทั้งหมดของบริษัทที่ถูกถือหุ้นนั้น (4) บริษัทที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ และ/หรือบริษัทตาม (1) และ/หรือบริษัทตาม (2) และ/หรือบริษัทตาม (3) ถือหุ้นรวมกันเกินกว่าร้อยละห้าสิบของจำนวนหุ้นที่มีสิทธิออกเสียงทั้งหมดของบริษัทนั้น การถือหุ้นของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือของบริษัทตาม (1) (2) (3) และ (4) ให้นับรวมถึงหุ้นที่ถือโดยผู้ที่เกี่ยวข้องด้วย "ผู้ที่เกี่ยวข้อง" หมายความว่า บุคคลหรือห้างหุ้นส่วนมาตรา 258(1) ถึง (7) โดยอนุโลม "กรรมการ" หมายความว่า กรรมการของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย "พนักงาน" หมายความว่า ผู้ซึ่งตกลงทำงานให้แก่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย เนื่องจากการจ้างแรงงาน โดยได้รับเงินเดือน ค่าจ้าง หรือสิ่งของอื่นใดเป็นการตอบแทนการทำงาน "สำนักงาน" หมายความว่า สำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ข้อ 2 ให้บริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์แล้วแต่กรณี ซึ่งเสนอขายหลักทรัพย์ที่ออกตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 รายงานผลการขายหลักทรัพย์ตามแบบ 81-4 ที่แนบท้ายประกาศนี้ต่อสำนักงานภายในสี่สิบห้าวันนับแต่วันปิดการเสนอขายในแต่ละครั้ง ข้อ 3 ในกรณีที่หลักทรัพย์ที่เสนอขายตามข้อ 2 เป็นหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ให้บริษัทที่ออกหลักทรัพย์รายงานผลการขายหุ้นที่ออกใหม่ เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นตามแบบ 81-5 ที่แนบท้ายประกาศนี้ต่อสำนักงานภายในสี่สิบห้าวันนับแต่วันสิ้นสุดระยะเวลาที่อาจใช้สิทธิแปลงสภาพ หรือระยะเวลาที่อาจใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นในแต่ละครั้งด้วย เว้นแต่เป็นกรณีที่ผู้ถือหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นอาจใช้สิทธิแปลงสภาพหรือใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นในลักษณะต่อเนื่องได้ตั้งแต่วันที่กำหนดให้ใช้สิทธิ ให้บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ดังกล่าวรายงานผลการใช้สิทธินั้นภายในสิบห้าวันนับแต่วันสุดท้ายของทุกเดือนที่มีการใช้สิทธิ ข้อ 4 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป ประกาศ ณ วันที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2538 (นายเอกกมล คีรีวัฒน์) เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ แบบ 81-4แบบรายงานผลการขายหลักทรัพย์ ที่ออกตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ที่ กจ. 12/25381. ข้อมูลเกี่ยวกับการเสนอขายหลักทรัพย์ ชื่อผู้เสนอขายหลักทรัพย์ __________(บริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์)_________ ชื่อบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ ______________________________________________________ ประเภทหลักทรัพย์ที่เสนอขาย __________________________________________________ อายุหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ____________ วงเงินหลักทรัพย์ที่ได้รับอนุญาต (ถ้ามี) _____________ ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ (ถ้ามี)___________ ประเภทและมูลค่าของหลักประกัน (ถ้ามี) _____________ จำนวนหลักทรัพย์ที่เสนอขาย ___________ ราคาเสนอขายต่อหน่วย _____________________ อัตราดอกเบี้ยหรือผลตอบแทน (ถ้ามี) __________ สิทธิในการซื้อหุ้น (ถ้ามี) ______________ จำนวนหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/การใช้สิทธิที่จะซื้อหุ้น (ถ้ามี) ________________ ราคาแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ (ถ้ามี) ____________________________________________ ระยะเวลาแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ (ถ้ามี) ________________________________________ วันที่ยื่นแบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหลักทรัพย์ และร่างหนังสือชี้ชวน ________________ วันที่แบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหลักทรัพย์ และร่างหนังสือชี้ชวนมีผลใช้บังคับ _________ ระยะเวลาการจองซื้อและชำระเงินค่าหลักทรัพย์ ระหว่างวันที่ __________ ถึงวันที่ _________2. ผลการขายหลักทรัพย์ 2.1 สิทธิที่จะซื้อหลักทรัพย์ กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม จำนวนราย _____ ____ ________ ___ จำนวนหลักทรัพย์ที่มีสิทธิที่จะซื้อ _____ ____ ________ ___ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ที่ เสนอขายทั้งหมด _____ ____ ________ ___ 2.2 ผลการจัดสรรหลักทรัพย์ กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม จำนวนราย _____ ____ ________ ___ จำนวนหลักทรัพย์ที่ได้รับจัดสรร _____ ____ ________ ___ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ที่ เสนอขายทั้งหมด _____ ____ ________ ___3. รายชื่อผู้มีสิทธิที่จะซื้อหลักทรัพย์ที่ต้องเปิดเผยข้อมูลสำหรับการเสนอขายครั้งนี้ 3.1 กรรมการ ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล (-จำนวนหลักทรัพย์-) จำนวนหลักทรัพย์ที่ได้รับจัดสรร สิทธิที่จะซื้อ ได้รับจัดสรร คิดเป็นร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ ที่เสนอขายทั้งหมด 1. _____ _____ _____ _____ 2. _____ _____ _____ _____ : _____ _____ _____ _____ รวม _____ _____ _____ 3.2 พนักงานที่มีสิทธิที่จะซื้อหลักทรัพย์เกินกว่าร้อยละ 5 ของจำนวนหลักทรัพย์ที่เสนอขายทั้งหมด ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล ตำแหน่ง (-จำนวนหลักทรัพย์-) จำนวนหลักทรัพย์ที่ได้รับจัดสรร สิทธิที่จะซื้อ ได้รับจัดสรร คิดเป็นร้อยละของจำนวนหลัก ทรัพย์ที่เสนอขายทั้งหมด 1. ______ _____ _____ _____ _____ 2. ______ _____ _____ _____ _____ : ______ _____ _____ _____ _____ รวม _____ _____ _____4. การจัดสรรหลักทรัพย์ที่เหลือจากการจองซื้อ ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล ความสัมพันธ์กับบริษัท จำนวนหลักทรัพย์ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ ที่ออกหลักทรัพย์ ที่ได้รับจัดสรร ที่เสนอขายทั้งหมด 1. ______ ______ ______ ______ 2. ______ ______ ______ ______ : ______ ______ ______ ______ รวม ______ ______5. ผลการจัดสรรหลักทรัพย์ให้แก่กรรมการหรือพนักงานตั้งแต่เริ่มต้นโครงการจนถึงปัจจุบัน (กรณีที่การเสนอขายหลักทรัพย์กระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ) 5.1 กรรมการ ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล จำนวนหลักทรัพย์สะสมที่ได้รับ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ การจัดสรรตั้งแต่เริ่มต้น ที่เสนอขายทั้งหมด โครงการจนถึงปัจจุบัน 1. ______ ______ ______ 2. ______ ______ ______ : ______ ______ ______ รวม ______ ______ 5.2 พนักงาน (เฉพาะรายที่มีจำนวนหลักทรัพย์สะสมเกินกว่าร้อยละ 5 ของจำนวนหลักทรัพย์ที่เสนอ ขายทั้งหมดของโครงการ) ลำดับที่ ชื่อ-นามสกุล ตำแหน่ง จำนวนหลักทรัพย์ที่สะสมที่ได้ ร้อยละของจำนวนหลักทรัพย์ รับการจัดสรรตั้งแต่เริ่มต้น ที่เสนอขายทั้งหมด โครงการจนถึงปัจจุบัน 1. _____ _____ _____ _____ 2. _____ _____ _____ _____ : _____ _____ _____ _____ รวม _____ _____ หมายเหตุ ข้อมูลใน 5. ให้ระบุเฉพาะรายชื่อกรรมการหรือพนักงานตาม 3. ที่ได้รับการจัดสรร หลักทรัพย์ในครั้งนี้6. ผลการจัดจำหน่ายของผู้จัดจำหน่ายหลักทรัพย์ ลำดับที่ ชื่อผู้จัดจำหน่ายหลักทรัพย์/ จำนวนหลักทรัพย์ จำนวนหลักทรัพย์ จำนวนหลักทรัพย์ ผู้สนับสนุนการจัดจำหน่าย ที่รับจัดจำหน่าย ที่ซื้อไว้เอง ที่ซื้อไว้เองคิดเป็น ร้อยละของจำนวน หลักทรัพย์ที่เสนอขาย ทั้งหมด 1. ______ ______ ______ ______ 2. ______ ______ ______ ______ : ______ ______ ______ ______ รวม ______ ______ ______ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่รายงานข้างต้นนี้เป็นความจริงและถูกต้องทุกประการ ลงลายมือชื่อ _______________________ ผู้เสนอขายหลักทรัพย์ ( ) ประทับตราบริษัท (ถ้ามี) แบบ 81-5แบบรายงานผลการขายหุ้นที่ออกใหม่ เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ซึ่งออกตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/25381. ข้อมูลเกี่ยวกับการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และหุ้นที่ออกใหม่ เพื่อ รองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ชื่อบริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธที่จะซื้อหุ้น ___________________________ หุ้นที่ออกใหม่เป็นหุ้นเพื่อรองรับหลักทรัพย์ประเภท ________(ให้ระบุว่าเป็นหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับ หุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น)_____________________________________ อายุ _______________ วงเงินที่ได้รับอนุญาตให้ออก (ถ้ามี) ________(ถ้าหลักทรัพย์ที่ออกเป็นหุ้นกู้แปลงสภาพ)________ ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ (ถ้ามี) __________ ประเภทและมูลค่าของหลักประกัน (ถ้ามี) _____________ จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่เสนอขาย ________________________ ราคาเสนอขายต่อหน่วย ______________________________________________________ อัตราดอกเบี้ยหรือผลตอบแทน (ถ้ามี) __________ สิทธิในการซื้อหุ้น (ถ้ามี) ______________ จำนวนหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ _____________________________ ราคาแปลงสภาพ/ที่จะซื้อหุ้นตามสิทธิ _______ ระยะเวลาแปลงสภาพ/การใช้สิทธิ ___________ วันที่ยื่นแบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และ ร่างหนังสือชี้ชวน ___________________________________________________________ วันที่แบบแสดงรายการข้อมูลการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และร่าง หนังสือชี้ชวนมีผลใช้บังคับ _____________________________________________________ ระยะเวลาการจองซื้อ และชำระเงินค่าหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นระหว่างวันที่ _______________________________ ถึงวันที่ __________________________________ ระยะเวลาการแปลงสภาพ/การใช้สิทธิที่จะซื้อหุ้นสำหรับการรายงานครั้งนี้ __________________ การปรับสิทธิแปลงสภาพ/สิทธิที่จะซื้อหุ้น (ถ้ามี) _____________________________________ ราคาแปลงสภาพ/ที่จะซื้อหุ้นตามสิทธิสำหรับการรายงานครั้งนี้ ___________________________2. การใช้สิทธิและการจัดสรร 2.1 การใช้สิทธิ กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม จำนวนราย _____ ____ _____ ___ จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือ ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ที่ขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___ จำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรเพื่อรองรับ การขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___ ร้อยละของจำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรร เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___ 2.2 การจัดสรร กรรมการ พนักงาน ผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ รวม จำนวนราย _____ ____ _____ ___ จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือ ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ที่สามารถจัดสรรหุ้นรองรับ การแปลงสภาพ/ใช้สิทธิได้ _____ ____ _____ ___ จำนวนหุ้นที่สามารถจัดสรรเพื่อ รองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___ ร้อยละของจำนวนหุ้นที่สามารถจัดสรร เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ _____ ____ _____ ___ 3. รายละเอียดเพิ่มเติม 3.1 เหตุผลที่จำนวนรายที่ใช้สิทธิไม่เท่ากับจำนวนรายที่ได้รับจัดสรร (ถ้ามี) 3.2 เหตุผลที่จำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่ขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ ไม่เท่ากับจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่สามารถจัดสรรหุ้นรองรับ การแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ (ถ้ามี) 3.3เหตุผลที่จำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรเพื่อรองรับการขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิไม่เท่ากับจำนวนหุ้นที่ สามารถจัดสรรเพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ (ถ้ามี) 3.4ยอดสะสมของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่ขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ จนถึงการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิครั้งนี้ 3.5 ยอดสะสมของจำนวนหุ้นกู้ที่ได้จัดสรรให้จนถึงการขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิครั้งนี้ 3.6 ยอดคงเหลือของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่ยังไม่ได้ขอแปลงสภาพ /ใช้สิทธิหลังจากการขอแปลงสภาพ/ใช้สิทธิครั้งนี้ 3.7ยอดคงเหลือของจำนวนหุ้นเพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิหลังจากการขอแปลงสภาพ/ ใช้สิทธิครั้งนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่รายงานข้างต้นนี้เป็นความจริงและถูกต้องทุกประการ ลงลายมือชื่อ _______________________ ผู้รายงานผลการใช้สิทธิ ( ) ประทับตราบริษัท (ถ้ามี)