รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ตามข้อ 5 (2) แห่งประกาศฯ ที่ อจ. 6/2538 (ก) ประวัติการกระทำผิดตามกฎหมายว่าด้วยหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ของผู้บริหารรวมทั้งข้อพิพาทหรือการถูกฟ้องร้องที่อยู่ระหว่างการตัดสิน (ข) การจำหน่ายและช่องทางการจัดจำหน่าย ให้อธิบายคำตอบแทนที่ต้องจ่ายให้แก่ตัวแทนการจัดจำหน่าย (ถ้ามี) และในกรณีที่บริษัทมีสัญญาด้านการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ ให้สรุปสาระสำคัญของสัญญานั้น เช่น คู่สัญญา อายุสัญญา เงื่อนไขของสัญญา อัตราค่าตอบแทน ฯลฯ (ค) รายชื่อลูกค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อยที่มีมูลค่าการจำหน่ายสูงกว่าร้อยละ10 ของยอดจำหน่ายทั้งหมด ให้แสดงมูลค่าการจำหน่ายของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ หรือบริษัทย่อยแก่ลูกค้ารายใหญ่ทั้งในประเทศและต่างประเทศ ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน กรณีต่างประเทศให้ระบุชื่อประเทศของลูกค้าด้วย พร้อมทั้ง แสดงสัดส่วนของมูลค่าการจำหน่ายให้ลูกค้าดังกล่าวแต่ละราย (ง) นโยบายราคาของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย ให้อธิบายนโยบายการกำหนดราคา อัตราร้อยละของการบวกกำไร (Mark Up) เปรียบเทียบกับคู่แข่ง และพิจารณาว่าสูงหรือต่ำกว่า สาเหตุที่กำหนดราคาสูงหรือต่ำกว่าพร้อมระดับราคาสินค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน (ถ้ามี) (จ) งานที่ยังไม่ส่งมอบ ในกรณีที่มีงานที่ยังไม่ส่งมอบของลูกค้าหรือกลุ่มลูกค้ารายใดที่มีมูลค่ามากกว่าร้อยละ 10 ของรายได้รวมในงวดปีบัญชีก่อน ให้ระบุชื่อด้วย (ฉ) โครงสร้างต้นทุนการผลิต ให้แยกตามสายผลิตภัณฑ์หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบันของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย วัตถุดิบที่สำคัญ __________________ ___________________ % __________________ ___________________ % ________ % ค่าแรงงาน โสหุ้ยการผลิตที่สำคัญ ได้แก่ __________________ ___________________ % __________________ ___________________ % ________ % รวมต้นทุนการผลิต __100___ % (ช) ปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับการผลิต ให้อธิบายถึงปัญหาและอุปสรรคเกี่ยวกับการผลิตที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ประสบอยู่ในปัจจุบันตลอดจนแนวทางและวิธีการแก้ไขปัญหาและอุปสรรคดังกล่าวข้างต้น (ฌ) สถาบันการเงินที่ติดต่อประจำ ตามรายการดังต่อไปนี้ ชื่อ ประเภท วงเงิน ยอดคงค้าง หลักประกัน การกู้ยืม ณ วันที่...___________ __________ __________ ___________ _____________________ __________ __________ ___________ _____________________ __________ __________ ___________ __________ ชื่อ ประเภทเงินฝาก ยอดเงินฝาก ณ วันที่...___________________ ______________ _______________________________________ ______________ ____________________ (ฎ) ประมาณการงบกระแสเงินสดตลอดอายุหุ้นกู้แปลงสภาพ (ในกรณีที่หลักทรัพย์ที่ออกเป็นหุ้นกู้แปลงสภาพ) ให้แสดงประมาณการงบกระแสเงินสดตลอดอายุหุ้นกู้ พร้อมทั้งสมมติฐานที่ใช้ในการจัดทำประมาณการดังกล่าว และการวิเคราะห์ผลกระทบต่อความเพียงพอของกระแสเงินสดที่ใช้ในการชำระหนี้คืนตามหุ้นกู้ หากมีปัจจัยสำคัญที่ใช้ในการจัดทำประมาณการเปลี่ยนแปลงไป (sensitivity analysis) แบบ 35-1-3 แบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ เขียนที่ _______________ วันที่ _______________เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. ข้าพเจ้า บริษัท___________________ มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า ___________________________________ ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ __________________________________________โทรศัพท์ ___________ มีการประกอบธุรกิจหลักคือ ____________________________________ประสงค์จะยื่นขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่ ______(ให้ระบุว่าเป็นการเสนอขายแก่กรรมการ พนักงานหรือเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์)______ โดยมี ________________เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ขอแจ้งรายละเอียดดังนี้ 1. ลักษณะสำคัญของหุ้น 1.1 เสนอขายหุ้น จำนวน ________ หุ้น มูลค่าที่ตราไว้หุ้นละ ______ บาท ราคาเสนอขายหุ้นละ _______ บาท จำนวนหุ้นที่ออกเนื่องจากการยื่นคำขออนุญาตในครั้งนี้ เมื่อรวมกับจำนวนหุ้นตามข้อ12(1)(ก) และ (ข) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ.12/2538 คิดเป็นร้อยละ ______ ของจำนวนหุ้นที่จำหน่ายได้แล้วทั้งหมดของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ (แสดงรายละเอียดวิธีการคำนวณด้วย) การคำนวณราคาเสนอขายหุ้นตามสูตรในข้อ 12 (2) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 (Po - Pe) X Qe คิดเป็นร้อยละ _______ ของ Po X Qo หมายเหตุ 1. ให้ระบุวิธีการกำหนด Po และ Qo 2. ในกรณีที่ไม่สามารถระบุราคาที่จะเสนอขายที่แน่นอน ในขณะที่ยื่นแบบคำขออนุญาต ให้ระบุเป็นสัดส่วนโดยอิงราคาในตลาดที่อ้างอิงได้ 1.2 สิทธิและผลประโยชน์อื่นนอกเหนือจากสิทธิและผลประโยชน์ ที่พึงมีและพึงได้จากหุ้นสามัญตามปกติ 1.3 ตลาดรองของหุ้นที่เสนอขาย 1.4 การดำเนินการของบริษัทหากไม่สามารถหาตลาดรองให้กับหุ้นของบริษัท (ในกรณีที่หุ้นประเภทเดียวกับหุ้นที่เสนอขายยังไม่ได้ซื้อขายในตลาดหรือศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์ และบริษัทระบุว่าจะ ดำเนินการยื่นขอนำหุ้นของบริษัทเข้าซื้อขายในตลาดหรือศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์) 1.5 อื่น ๆ (ระบุ) (ก) ในกรณีที่มีการเสนอขายหุ้นเดิม พร้อมกับการเสนอขายหุ้นที่ออกใหม่ในครั้งนี้ ให้ระบุจำนวนหุ้นเดิมด้วย (ข) กรณีอื่นใดที่จะมีผลต่อผลตอบแทนที่ผู้ลงทุนจะได้รับ 2. วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้น ให้ระบุเป้าหมายของการนำเงินที่ได้จากการเสนอขายหุ้นไปใช้โดยสังเขป 3. แผนการเสนอขายหุ้น 3.1 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการเสนอขายหุ้น เช่นหลักเกณฑ์ในการจัดสรร วิธีการเสนอขายผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) รวมทั้งให้ระบุรายชื่อผู้ที่เป็นผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ข้อผูกพันหรือสัญญาระหว่างบริษัทกับกรรมการหรือพนักงาน (ถ้ามี) และระหว่างบริษัทกับผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) และระหว่างผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์กับกรรมการหรือพนักงาน (ถ้ามี) คุณสมบัติของกรรมการหรือพนักงานที่มีสิทธิจะซื้อหุ้น เป็นต้น ทั้งนี้ ให้ระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้น รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นเกินกว่าร้อยละห้าของจำนวนหุ้นทั้งหมดที่เสนอขายในครั้งนี้ โดยให้ระบุจำนวนหุ้นที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะซื้อด้วย ในกรณีที่การเสนอขายหลักทรัพย์กระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ โดยเป็นการเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานโดยตรง หรือผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และบริษัทยังไม่สามารถระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานตามที่กำหนดไว้ในวรรคหนึ่งทั้งโครงการได้ ให้ระบุเหตุจำเป็นที่ไม่สามารถระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานดังกล่าวได้ อย่างไรก็ดี บริษัทจะต้องระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิที่จะซื้อหุ้นในคราวนี้ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิที่จะซื้อหุ้นในคราวนี้เกินกว่าร้อยละห้าของจำนวนหุ้นทั้งหมดที่เสนอขาย โดยให้ระบุจำนวนหุ้นที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะซื้อด้วย 3.2 อายุของโครงการ ในกรณีที่การเสนอขายหุ้นกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ 3.3 ความช่วยเหลือจากบริษัทในการจัดหาแหล่งเงินทุนแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) 3.4 เหตุจำเป็นที่บริษัทต้องขออนุญาตเสนอขายหุ้น โดยจำนวนหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ 12 (1) หรือราคาเสนอขายหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ 12 (2) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. 12/2538 (ถ้ามี) 3.5 อื่น ๆ (ระบุ) เช่น วิธีการจัดสรรหุ้นที่เหลือจากการจองซื้อของกรรมการหรือพนักงาน เป็นต้น 4. การรับรองความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้ "ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูลในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์และเอกสารแนบทั้งหมดแล้ว ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวและเอกสารแนบมีความถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จหรือขาดข้อความที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญอันอาจทำให้บุคคลผู้ซื้อหุ้นเสียหาย" ให้กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ออกหุ้นทุกคน และกรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ที่เป็นผู้ร่วมจัดทำแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนังงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์เป็นผู้ลงลายมือชื่อ พร้อมทั้งประทับตราบริษัทที่ออกหุ้น และบริษัทที่ปรึกษาทางการเงินนั้น ทั้งนี้ เว้นแต่บริษัทที่ออกหุ้นได้แจ้งเหตุซึ่งสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. พิจารณาแล้วเห็นว่า กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทรายใดอยู่ในภาวะอันพ้นวิสัยที่จะลงลายมือชื่อ สำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.อาจผ่อนผันเป็นรายครั้งได้ แต่เมื่อเหตุแห่งการพ้นวิสัยนั้นหมดสิ้นไปบริษัทต้องดำเนินการให้กรรมการผู้ได้รับการผ่อนผันนั้นลงลายมือชื่อทันที แบบ 35-2-4 แบบคำขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพเสนอขายแก่ กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ เขียนที่ ___________________ วันที่ ___________________เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. ข้าพเจ้า บริษัท ________________________ มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า ______________________________ ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ _________________________________________โทรศัพท์ ____________ มีการประกอบธุรกิจหลักคือ ___________________________________ประสงค์จะยื่นขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพ _________(ระบุประเภทหุ้นกู้)________ เป็นจำนวนเงิน___________ บาท และหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพของบริษัทจำนวน _________ หุ้น เสนอขายแก่_(ระบุว่าเป็นการเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือ เสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์)__โดยมี _______________ เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ขอแจ้งรายละเอียดดังนี้ 1. ลักษณะสำคัญของหุ้นกู้แปลงสภาพ 1.1 เสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ จำนวน มูลค่า และราคา ดังนี้ ชื่อเฉพาะของหุ้นกู้แปลงสภาพ ____________________________________ ประเภทของหุ้นกู้แปลงสภาพ _(มี/ไม่มี/ด้อยสิทธิ/หลักประกัน/ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้)__ มูลค่ารวมของหุ้นกู้แปลงสภาพที่เสนอขาย ____ บาท แบ่งเป็นจำนวน ____ ฉบับ มูลค่าที่ตราไว้ฉบับละ __________________ บาท ราคาเสนอขายฉบับละ _________________ บาท อัตราดอกเบี้ยหรือผลตอบแทนอื่น __________ ต่อปี อายุหุ้นกู้แปลงสภาพ ___________________ ราคา/อัตราการแปลงสภาพ _____________ วันเดือนปีที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพ ___ (วันที่ผู้ถือหุ้นเริ่มมีสิทธิได้รับผลประโยชน์ตาม หุ้นกู้แปลงสภาพ)_______________________________________________ วันครบกำหนดไถ่ถอน ___________________________________________ หมายเหตุ — ในกรณีที่ไม่สามารถระบุราคา อัตราดอกเบี้ย ราคา/อัตราแปลงสภาพของหุ้นกู้แปลงสภาพที่จะเสนอขาย ในขณะที่ยื่นแบบคำขออนุญาต ให้ระบุเป็นสัดส่วนโดยอิงราคาหรืออัตราดอกเบี้ยในตลาดที่อ้างอิงได้ — ในกรณีที่ราคาหรืออัตราการแปลงสภาพไม่เท่ากันในแต่ละช่วงเวลาของการใช้สิทธิแปลงสภาพ ให้ระบุราคาหรืออัตราการแปลงของแต่ละช่วงเวลาเป็นลำดับโดยชัดแจ้ง 1.2 ทรัพย์สินหรือหลักประกันอื่นใดที่เป็นประกัน (ในกรณีที่ขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพซึ่งเป็นหุ้นกู้มีหลักประกัน) ให้ระบุดังนี้ - ในกรณีที่หลักประกันเป็นทรัพย์สินให้ระบุรายละเอียดของทรัพย์สินที่ใช้เป็นประกัน เช่น ประเภท ลักษณะของทรัพย์สินโดยทั่วไป ผู้ถือกรรมสิทธิ์ในทรัพย์สิน มูลค่าของทรัพย์สิน เป็นต้น และในกรณีที่หลักประกันเป็นทรัพย์สินที่ต้องมีการประเมินราคาให้ระบุชื่อผู้ประเมินราคา วันที่ประเมินราคา ราคาประเมิน และสมมติฐานหรือข้อจำกัดในการประเมินราคาด้วย (ถ้ามี) - ในกรณีที่สถาบันการเงินเป็นผู้ค้ำประกัน ให้ระบุชื่อสถาบันการเงินพร้อมทั้งแสดงงบกำไรขาดทุนและงบดุลโดยเปรียบเทียบของสถาบันการเงินนั้นในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาต 1.3 กรณีที่เป็นหุ้นกู้ด้อยสิทธิ ให้ระบุเงื่อนไขการด้วยสิทธิที่ชัดเจน 1.4 บุคคลที่จะแต่งตั้งเป็นผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ (ในกรณีที่ขออนุญาตเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพซึ่งจัดให้มีผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้) ให้ระบุชื่อ ที่อยู่ และหมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่บริษัทขอความเห็นชอบให้เป็นผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ พร้อมทั้งสรุปสาระสำคัญของร่างข้อกำหนดสิทธิ และร่างสัญญาแต่งตั้งผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ 1.5 สิทธิและผลประโยชน์อื่นนอกจากสิทธิ และผลประโยชน์ที่ผู้ลงทุนจะได้รับตามที่ระบุไว้ใน 1.1 1.6มติที่ประชุมผู้ถือหุ้นที่ให้ออกหุ้น ให้ระบุจำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรไว้เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพ และการดำเนินการของบริษัทหากมีหุ้นจัดสรรไว้คงเหลือจากการใช้สิทธิแปลงสภาพเป็นต้น 1.7 วิธีการ เวลา และสถานที่สำหรับการชำระหนี้ (ในกรณีที่ไม่ใช้สิทธิแปลงสภาพ) ให้ระบุทั้งกรณีที่เป็นการจ่ายดอกเบี้ยและการไถ่ถอน และในกรณีที่มีตัวแทนการชำระดอกเบี้ยและการไถ่ถอนให้ระบุด้วย 1.8 วิธีการใช้สิทธิแปลงสภาพ ให้ระบุ เช่น ระยะเวลาการใช้สิทธิแปลงสภาพวันเริ่มต้นและวันสิ้นสุดของการใช้สิทธิ เงื่อนไขการแปลงสภาพ การดำเนินการกรณีที่มีเศษของจำนวนหุ้นที่จะได้รับจากการแปลงสภาพเมื่อต้องมีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิแปลงสภาพ สถานที่ติดต่อในการใช้สิทธิแปลงสภาพและขั้นตอนในการใช้สิทธิแปลงสภาพ เป็นต้น 1.9 เงื่อนไข ให้ระบุเงื่อนไขใด ๆ ที่เกี่ยวกับหุ้นกู้แปลงสภาพ เช่น สิทธิและข้อจำกัดในการโอน กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิแปลงสภาพพร้อมทั้งวิธีคำนวณ เพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิแปลงสภาพ เงื่อนไขที่บริษัทอาจแจ้งให้ผู้ถือหุ้นกู้แปลงสภาพมาใช้สิทธิภายในกำหนดระยะเวลาหนึ่งก่อนวันหมดอายุของหุ้นกู้แปลงสภาพ การใช้สิทธิแปลงสภาพเพียงบางส่วนและการปกป้องสิทธิของผู้ถือหุ้นกู้แปลงสภาพ เป็นต้น 1.10 ค่าเสียหาย ให้ระบุวิธีคำนวณค่าเสียหาย ในกรณีที่บริษัทไม่สามารถจัดให้มีหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพ ทั้งนี้ ให้ระบุการคำนวณค่าเสียหายตามที่กำหนดไว้ในประกาศ เกี่ยวกับหุ้นกู้แปลงสภาพ 1.11 ตลาดรองของหุ้นกู้แปลงสภาพ 1.12การดำเนินการของบริษัท หากไม่สามารถหาตลาดรองให้กับหุ้นกู้แปลงสภาพของบริษัท (ในกรณีที่บริษัทระบุว่าจะดำเนินการยื่นขอนำหุ้นกู้แปลงสภาพของบริษัทเข้าซื้อขายในตลาดหรือศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์) 1.13 การจัดอันดับความน่าเชื่อถือของหุ้นกู้แปลงสภาพที่เสนอขาย (ถ้ามี) 1.14 อื่นๆ (ระบุ) 2. วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ ให้ระบุเป้าหมายของการนำเงินที่ได้จากการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพไปใช้โดยสังเขป 3. แผนการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ 3.1 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพ เช่น หลักเกณฑ์ในการจัดสรร วิธีการเสนอขายผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) รวมทั้งให้ระบุรายชื่อผู้ที่เป็นผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ข้อผูกพันหรือสัญญาระหว่างบริษัทกับกรรมการหรือพนักงาน (ถ้ามี) และระหว่างบริษัทกับผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) และระหว่างผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์กับกรรมการหรือพนักงาน (ถ้ามี) คุณสมบัติของกรรมการหรือพนักงานที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพ เป็นต้น ทั้งนี้ ให้ระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพเกินกว่าร้อยละห้าของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพทั้งหมดที่เสนอขายในครั้งนี้ โดยให้ระบุจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิจะซื้อด้วย ในกรณีที่การเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ โดยเป็นการเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานโดยตรง หรือผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และบริษัทยังไม่สามารถระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานตามที่กำหนดไว้ในวรรคหนึ่งทั้งโครงการได้ ให้ระบุเหตุจำเป็นที่ไม่สามารถระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานดังกล่าวได้ อย่างไรก็ดี บริษัทจะต้องระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพในคราวนี้ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพในคราวนี้เกินกว่าร้อยละห้าของจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพทั้งหมดที่เสนอขาย โดยให้ระบุจำนวนหุ้นกู้แปลงสภาพที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะซื้อด้วย 3.2อายุของโครงการ ในกรณีที่การเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ 3.3 ความช่วยเหลือจากบริษัทในการจัดหาแหล่งเงินทุนแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ 3.4 เหตุจำเป็นที่บริษัทต้องเสนอขายหุ้นกู้แปลงสภาพโดยจำนวนหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพไม่เป็นไปตามข้อ12(1)หรือราคาแปลงสภาพแห่งสิทธิเป็นหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ12(2) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ที่ กจ.12/2538 (ถ้ามี) 3.5 อื่น ๆ (ระบุ) เช่น วิธีการจัดสรรหุ้นกู้แปลงสภาพที่เหลือจากการจองซื้อของกรรมการหรือพนักงาน เป็นต้น 4. รายละเอียดเกี่ยวกับหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพ ให้ระบุรายละเอียดตามรายการที่กำหนดไว้ ในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (แบบ 35-1-3) แห่งประกาศเดียวกันนี้ ในส่วนที่เกี่ยวกับ "ลักษณะสำคัญของหุ้น" และ "วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้น" โดยอนุโลม 5. การรับรองความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้ "ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูล ในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์และเอกสารแบบทั้งหมดแล้ว ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวและเอกสารแนบมีความถูกต้องครบถ้วนไม่เป็นเท็จหรือขาดข้อความที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญอันอาจทำให้บุคคลผู้ซื้อหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพเสียหาย" ให้กรรมการ ผู้มีอำนาจลงนาม ผูกพันบริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพทุกคน และกรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ที่เป็นผู้ร่วมจัดทำแบบคำขออนุญาตออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้น เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์เป็นผู้ลงลายมือชื่อ พร้อมทั้งประทับตราบริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพ และบริษัทที่ปรึกษาทางการเงินนั้น ทั้งนี้ เว้นแต่บริษัทที่ออกหุ้นกู้แปลงสภาพและหุ้นเพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพได้แจ้งเหตุ ซึ่งสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต.พิจารณาแล้วเห็นว่า กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทรายใดอยู่ในภาวะอันพ้นวิสัยที่จะลงลายมือชื่อ สำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. อาจผ่อนผันเป็นรายครั้งได้แต่เมื่อเหตุแห่งการพ้นวิสัยนั้นหมดสิ้นไปบริษัทต้องดำเนินการให้กรรมการผู้ได้รับการผ่อนผันนั้นลงลายมือชื่อทันที แบบคำขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและหุ้น เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ เขียนที่ ___________________ วันที ___________________เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. ข้าพเจ้า บริษัท ____________________ มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า _____________________________ ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ ____________________________________________โทรศัพท์ ________ มีการประกอบธุรกิจหลักคือ ______________________________________ประสงค์จะยื่อขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นจำนวน _________ หน่วย และหุ้นเพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นจำนวน ___ หุ้นของบริษัท เสนอขายให้แก่ _(ให้ระบุว่าเป็นการเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือเสนอขายแก่กรรมการ หรือพนักงานผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์__________โดยมี____________________________เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ขอแจ้งรายละเอียดดังนี้ 1. ลักษณะสำคัญของใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น 1.1 ใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น อายุ _______ ปี จำนวนที่เสนอขายทั้งสิ้น ___ หน่วย ราคาเสนอขายหน่วยละ ______ บาท สิทธิในการซื้อหุ้นต่อหน่วย ___ หุ้น ราคาที่จะซื้อหุ้นตามสิทธิ หุ้นละ ___ บาท หมายเหตุ - ในกรณีที่ไม่สามารถระบุราคาที่จะเสนอขาย ราคาที่จะซื้อตามสิทธิที่แน่นอนในขณะที่ยื่นแบบคำขออนุญาต ให้ระบุเป็นสัดส่วนโดยอิงราคาในตลาดที่อ้างอิงได้ - ในกรณีที่ราคาที่จะซื้อตามสิทธิไม่เท่ากัน ในแต่ละช่วงเวลาของการใช้สิทธิ ให้ระบุราคาของแต่ละช่วงเวลาเป็นลำดับโดยชัดแจ้ง 1.2 สิทธิและผลประโยชน์อื่นนอกเหนือจากสิทธิ และผลประโยชน์ที่ผู้ลงทุนจะได้รับตามที่ระบุไว้ใน 1.1 1.3 มติที่ประชุมผู้ถือหุ้นที่ให้ออกหุ้นให้ระบุจำนวนหุ้นที่ต้องจัดสรรไว้ เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและการดำเนินการของบริษัทหากมีหุ้นที่จัดสรรไว้คงเหลือจากการใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เป็นต้น 1.4 วิธีการใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ให้ระบุ เช่น ระยะเวลาการใช้สิทธิ วันเริ่มต้นและวันสิ้นสุดของการใช้สิทธิ เงื่อนไขการใช้สิทธิ การดำเนินการกรณีที่มีเศษของจำนวนหุ้นที่จะได้รับตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นเมื่อต้องมีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิ สถานที่ติดต่อในการใช้สิทธิ และขั้นตอนในการใช้สิทธิ เป็นต้น 1.5 เงื่อนไข ให้ระบุเงื่อนไขใด ๆ ที่เกี่ยวกับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เช่น สิทธิและข้อจำกัดในการโอน กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิตามใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นพร้อมทั้งวิธีคำนวณเพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงการใช้สิทธิทั้งด้านราคาและอัตราการใช้สิทธิ เงื่อนไขที่บริษัทอาจแจ้งให้ผู้ถือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นมาใช้สิทธิภายในกำหนดระยะเวลาหนึ่งก่อนวันหมดอายุของใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น การใช้สิทธิเพียงบางส่วน และการปกป้องสิทธิของผู้ถือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เป็นต้น 1.6 ค่าเสียหาย ให้ระบุวิธีคำนวนค่าเสียหายในกรณีที่บริษัทไม่สามารถจัดให้มีหุ้นเพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ทั้งนี้ให้ระบุการคำนวณค่าเสียหายตามที่กำหนดไว้ในประกาศเกี่ยวกับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น 1.7 ตลาดรองของใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่เสนอขาย 1.8 การดำเนินการของบริษัท หากไม่สามารถหาตลาดรองให้กับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นของบริษัท (ในกรณีที่บริษัทระบุว่าจะดำเนินการยื่นขอนำใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นของบริษัทเข้าซื้อขายในตลาดหรือศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์) 1.9 อื่น ๆ (ระบุ) 2. วัตถุประสงค์ในการเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ให้ระบุเป้าหมายของการนำเงิน ที่ได้จากการเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นไปใช้โดยสังเขป 3. แผนการเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น 3.1 รายละเอียดเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เช่น หลักเกณฑ์ในการจัดสรร วิธีการเสนอขายผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) รวมทั้งให้ระบุรายชื่อผู้ที่เป็นผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) ข้อผูกพันหรือสัญญาระหว่างบริษัทกับกรรมการหรือพนักงาน และระหว่างบริษัทกับผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) และระหว่างผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์กับกรรมการหรือพนักงาน (ถ้ามี) คุณสมบัติของกรรมการหรือพนักงานที่มีสิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เป็นต้น ทั้งนี้ ให้ระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นเกินกว่าร้อยละห้า ของจำนวนใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นทั้งหมดที่เสนอขายในครั้งนี้ โดยให้ระบุจำนวนใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะซื้อด้วย ในกรณีที่การเสนอขายกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ โดยเป็นการเสนอขายแก่กรรมการหรือพนักงานโดยตรง หรือผ่านผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และบริษัทยังไม่สามารถระบุรายชื่อกรรมการและรายชื่อพนักงานตามที่กำหนดไว้ในวรรคหนึ่งทั้งโครงการได้ ให้ระบุเหตุจำเป็นที่ไม่สามารถระบุรายชื่อกรรมการและพนักงานดังกล่าวได้ อย่างไรก็ดี บริษัทจะต้องระบุรายชื่อกรรมการทุกรายที่มีสิทธิจะซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นในคราวนี้ รายชื่อพนักงานเฉพาะรายที่มีสิทธิที่จะซื้อหุ้นทั้งหมดที่เสนอขาย โดยให้ระบุจำนวนใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่กรรมการและพนักงานดังกล่าวแต่ละรายมีสิทธิที่จะซื้อด้วย 3.2 อายุของโครงการ ในกรณีที่การเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นกระทำอย่างต่อเนื่องเป็นโครงการ 3.3 ความช่วยเหลือจากบริษัทในการจัดหาแหล่งเงินทุนแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (ถ้ามี) 3.4 เหตุจำเป็นที่บริษัทต้องเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น โดยจำนวนหุ้นที่ออกใหม่ เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ 12(1) หรือราคาเสนอขายใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นรวมราคาการใช้สิทธิที่จะซื้อหุ้นไม่เป็นไปตามข้อ 12(2) แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ.12/2538 (ถ้ามี) 3.5 อี่นๆ (ระบุ) เช่นวิธีการจัดสรรใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นที่เหลือจากการจองซื้อของกรรมการหรือพนักงาน เป็นต้น 4. รายละเอียดเกี่ยวกับหุ้นที่ออกใหม่เพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ให้ระบุรายละเอียดตามรายการที่กำหนด ไว้ในแบบคำขออนุญาตออกหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ (แบบ 35-1-3) แห่งประกาศเดียวกันนี้ในส่วนที่เกี่ยวกับ "ลักษณะสำคัญของหุ้น" และ "วัตถุประสงค์ในการเสนอขายหุ้น" โดยอนุโลม 5. การรับรองความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูล ให้ระบุข้อความดังต่อไปนี้ "ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูลในแบบคำขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และหุ้นเพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นเสนอขายแก่กรรมการ พนักงานหรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ และเอกสารแนบทั้งหมดแล้ว ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวและเอกสารแนบมีความถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จหรือขาดข้อความที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญ อันอาจทำให้บุคคลผู้ซื้อใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและหุ้นเพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะหุ้นเสียหาย" ให้กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทที่ออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นและหุ้น เพื่อรองรับในสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้นทุกคน และกรรมการผู้มีอำนาจลงนาม ผูกพันบริษัทที่ปรึกษาทางการเงิน (ถ้ามี) ที่เป็นผู้ร่วมจัดทำแบบคำขออนุญาตออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น และหุ้นเพื่อรองรับใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น เสนอขายแก่กรรมการ พนักงาน หรือผู้รับช่วงซื้อหลักทรัพย์ เป็นผู้ลงลายมือชื่อ พร้อมทั้งประทับตราบริษัทที่ออกใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น ได้แจ้งเหตุ ซึ่งสำนักงาน คณะกรรมการ ก.ล.ต. พิจารณาแล้วเห็นว่า กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันบริษัทรายใดอยู่ในภาวะอันพ้นวิสัยที่จะลงลายมือชื่อ สำนักงานคณะกรรมการ ก.ล.ต. อาจผ่อนผันเป็นรายครั้งได้แต่เมื่อเหตุแห่งการพ้นวิสัยนั้นหมดสิ้นไป บริษัทต้องดำเนินการให้กรรมการผู้ได้รับการผ่อนผันนั้นลงลายมือชื่อทันทีรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ตามข้อ 5 (2) แห่งประกาศฯ ที่ อจ. 6/2538 (ก) ประวัติการกระทำผิดตามกฎหมายว่าด้วยหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ของผู้บริหารรวมทั้งข้อพิพาทหรือการถูกฟ้องร้องที่อยู่ระหว่างการตัดสิน (ข) การจำหน่ายและช่องทางการจัดจำหน่าย ให้อธิบายคำตอบแทนที่ต้องจ่ายให้แก่ตัวแทนการจัดจำหน่าย (ถ้ามี) และในกรณีที่บริษัทมีสัญญาด้านการจำหน่ายผลิตภัณฑ์ ให้สรุปสาระสำคัญของสัญญานั้น เช่น คู่สัญญา อายุสัญญา เงื่อนไขของสัญญา อัตราค่าตอบแทน ฯลฯ (ค) รายชื่อลูกค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อยที่มีมูลค่าการจำหน่ายสูงกว่าร้อยละ10 ของยอดจำหน่ายทั้งหมด ให้แสดงมูลค่าการจำหน่ายของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ หรือบริษัทย่อยแก่ลูกค้ารายใหญ่ทั้งในประเทศและต่างประเทศ ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน กรณีต่างประเทศให้ระบุชื่อประเทศของลูกค้าด้วย พร้อมทั้ง แสดงสัดส่วนของมูลค่าการจำหน่ายให้ลูกค้าดังกล่าวแต่ละราย (ง) นโยบายราคาของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย ให้อธิบายนโยบายการกำหนดราคา อัตราร้อยละของการบวกกำไร (Mark Up) เปรียบเทียบกับคู่แข่ง และพิจารณาว่าสูงหรือต่ำกว่า สาเหตุที่กำหนดราคาสูงหรือต่ำกว่าพร้อมระดับราคาสินค้าของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบัน (ถ้ามี) (จ) งานที่ยังไม่ส่งมอบ ในกรณีที่มีงานที่ยังไม่ส่งมอบของลูกค้าหรือกลุ่มลูกค้ารายใดที่มีมูลค่ามากกว่าร้อยละ 10 ของรายได้รวมในงวดปีบัญชีก่อน ให้ระบุชื่อด้วย (ฉ) โครงสร้างต้นทุนการผลิต ให้แยกตามสายผลิตภัณฑ์หรือบริการ หรือประเภทผู้ใช้ในระยะ 3 ปี ย้อนหลังก่อนปีที่ยื่นแบบคำขออนุญาตและงวดปัจจุบันของบริษัทที่ออกหลักทรัพย์หรือบริษัทย่อย วัตถุดิบที่สำคัญ __________________ ___________________ % __________________ ___________________ % ________ % ค่าแรงงาน โสหุ้ยการผลิตที่สำคัญ ได้แก่ __________________ ___________________ % __________________ ___________________ % ________ % รวมต้นทุนการผลิต __100___ % (ช) ปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับการผลิต ให้อธิบายถึงปัญหาและอุปสรรคเกี่ยวกับการผลิตที่บริษัทที่ออกหลักทรัพย์ประสบอยู่ในปัจจุบันตลอดจนแนวทางและวิธีการแก้ไขปัญหาและอุปสรรคดังกล่าวข้างต้น (ฌ) สถาบันการเงินที่ติดต่อประจำ ตามรายการดังต่อไปนี้ ชื่อ ประเภท วงเงิน ยอดคงค้าง หลักประกัน การกู้ยืม ณ วันที่...___________ __________ __________ ___________ _____________________ __________ __________ ___________